基于分级的临床实践指南：针对老年疑似谵妄患者的急诊科谵妄风险分层、筛查及脑部影像检查

《Academic Emergency Medicine》：GRADE-Based Clinical Practice Guidelines for Emergency Department Delirium Risk Stratification, Screening, and Brain Imaging in Older Patients With Suspected Delirium

该研究通过GRADE方法评估急诊老年患者谵妄风险分层、诊断工具及头CT使用的证据，提出使用Delirium Risk Score、Zucchelli工具和REDEEM评分进行风险分层，推荐4AT、bCAM、CAM-ICU等工具诊断谵妄，但对头CT无明确建议。强调需更多急诊场景高质量研究以优化指南。

　　在急诊医学领域，特别是针对老年患者，近年来对谵妄（Delirium）的识别和管理成为了研究与实践的重要课题。随着“老年急诊科”（Geriatric Emergency Department, GED）概念的兴起，相关指南也在不断更新和完善。GED指南2.0版本聚焦于急诊科（Emergency Department, ED）中老年患者的谵妄问题，提出了六项基于证据的推荐意见，涉及谵妄的风险分层、诊断工具选择以及是否进行头颅CT检查。然而，所有推荐均基于非常低的证据确定性，反映出在急诊科环境中针对谵妄的高质量研究仍较为缺乏。

谵妄是一种急性脑功能障碍，常见于老年人，表现为注意力和意识水平的改变、不注意、感知异常等。其诊断和管理的复杂性在于，老年人往往因多种因素出现认知功能下降，如老年痴呆、药物使用、感官障碍等，而这些因素又可能与其他神经系统疾病或全身性疾病相互关联。因此，谵妄的识别不仅需要明确的诊断工具，还需要对患者的整体状况进行综合评估。现有的研究显示，大约6%至38%的老年急诊科患者患有谵妄，这一范围的差异主要源于不同研究中对谵妄的诊断标准不一致，以及对急性发作与既往存在谵妄的区分不统一。

为应对这一挑战，GED指南2.0引入了多种风险评估工具，如Delirium Risk Score、Zucchelli风险评估工具和REDEEM评分系统。这些工具的使用旨在通过风险分层，减少对所有老年患者的常规筛查，从而优化急诊资源的使用。然而，由于这些工具的证据质量普遍较低，其推荐为“有条件推荐”，即在缺乏明确证据的情况下，基于现有的研究和临床经验做出的建议。例如，Delirium Risk Score可用于识别低风险的老年患者，但无法有效识别高风险个体；Zucchelli工具在65岁以上患者中使用时，阈值设定为4或5，以提高对高风险患者的识别率；而REDEEM评分系统则在75岁以上患者中表现更为突出，但同样受限于证据的不确定性和适用范围。

在诊断工具的选择上，指南推荐了多种工具，包括4AT、bCAM、CAM-ICU、mCAM、AMT-4和RASS。这些工具均被证明在识别谵妄方面具有一定的效度，尽管其准确性和敏感性在不同研究中存在差异。值得注意的是，DTS（Delirium Triage Screen）虽然能够有效排除谵妄，但无法用于确认诊断。这些工具的使用不仅需要考虑其诊断准确性，还需结合临床情境和资源可用性。例如，某些工具可能更适合在资源有限的环境中使用，而另一些则可能需要更多的培训和时间投入。

尽管这些诊断工具在理论上可以提高谵妄的识别率，但其在实际应用中的局限性也不容忽视。首先，工具的使用可能受到语言障碍、文化差异和患者认知能力的影响，导致部分患者无法被准确评估。其次，过度依赖这些工具可能导致误诊或漏诊，进而影响患者的治疗效果。例如，误判为谵妄的患者可能会接受不必要的检查或治疗，而漏诊则可能导致严重后果，如跌倒、压疮、脱水或死亡。此外，工具的使用还可能增加急诊科的工作负担，尤其是在缺乏足够培训和资源支持的情况下。

针对这些挑战，指南特别强调了在实施过程中需要考虑的因素。例如，如何在不增加患者负担的前提下提高工具的使用效率，如何在不同医疗体系中推广这些工具，以及如何确保工具的公平性和可及性。考虑到急诊科环境的特殊性，如时间紧迫、资源有限和患者多样性，指南建议结合多种工具和方法，以提高诊断的准确性。同时，也建议在制定具体实施策略时，应考虑患者的个人偏好和医疗资源的实际情况。

在头颅CT的使用方面，指南指出目前缺乏足够的证据支持或反对对谵妄患者进行常规CT检查。虽然头颅CT在某些情况下可能是必要的，例如怀疑脑卒中、脑内出血或脑肿瘤等神经系统疾病时，但其使用也存在一定的风险和成本。CT检查可能导致辐射暴露、增加急诊停留时间，甚至因镇静而加重谵妄症状。因此，指南建议在无法明确病因的情况下，应谨慎使用头颅CT，并优先考虑其他非侵入性评估手段。

总体而言，GED指南2.0在提升老年急诊患者谵妄识别和管理方面提供了重要的指导，但其推荐的局限性也十分明显。由于缺乏高质量的急诊科研究，所有建议均基于间接证据，且证据的确定性较低。这表明，在未来的实践中，仍需进一步探索谵妄的早期识别和干预策略，特别是在资源有限的环境中。此外，指南也呼吁加强急诊科与相关专业领域的合作，推动更多针对谵妄的高质量研究，以期为临床决策提供更坚实的证据基础。

在实施层面，指南强调了多学科团队协作的重要性。急诊科医生、护士、药剂师和精神科专家应共同参与谵妄的筛查和诊断过程，以确保工具的正确应用和患者的整体评估。同时，指南还建议利用电子病历系统（EMR）进行自动化筛查，以提高工作效率并减少人为误差。然而，这一过程需要对临床人员进行充分的培训，并确保工具的适用性和可操作性。

考虑到急诊科环境的复杂性，指南还指出了一些需要进一步研究的问题。例如，不同谵妄亚型（如高活动性谵妄和低活动性谵妄）是否会影响诊断工具的准确性？在不同医疗体系中，谵妄的识别和管理是否存在显著差异？此外，如何平衡谵妄筛查的资源投入与实际效益？这些问题的解答将有助于未来指南的进一步完善和推广。

最后，指南强调了实现公平医疗的重要性。谵妄的风险评估和诊断工具应适用于不同背景的患者群体，包括语言障碍者、文化差异者以及社会经济地位较低的患者。为了确保这一点，指南建议在工具开发和培训过程中充分考虑这些因素，并采取相应的措施，如提供多语言支持、增加文化敏感性培训等。此外，指南还呼吁对这些工具的实施效果进行长期跟踪和评估，以确保其在实际应用中的有效性和可持续性。

综上所述，GED指南2.0为急诊科中老年患者的谵妄管理提供了全面的框架，但其实施仍面临诸多挑战。未来的研究和实践应致力于提升谵妄筛查和诊断的准确性，优化急诊资源的利用，并确保所有患者都能公平地获得高质量的医疗服务。只有在这些方面取得突破，才能真正实现指南的初衷，即提高老年患者的急诊照护质量和安全性。