影响严重特发性脊柱侧弯患者单阶段后路脊柱融合术中术中出血量的预测变量：126例病例分析

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Predictive Variables Influencing Intraoperative Blood Loss During Single-Stage Posterior Spinal Fusion in Severe Idiopathic Scoliosis: Analysis of 126 Cases.

本研究回顾性分析126例严重特发性脊柱侧弯（Cobb角≥90°）患者单阶段后路脊柱融合术（PSF）的术中出血量，发现手术时间、男性性别和术前Cobb角为独立预测因素，并建立出血量预测公式。结果显示，延长手术时间（每增加1分钟出血量增加5.6 mL）、男性（出血量增加697 mL）及术前高Cobb角（每增加1°出血量增加13.9 mL）显著升高术中出血风险。本研究为术中出血评估及风险控制提供参考。

　　这项研究聚焦于一种复杂且高风险的脊柱手术——单阶段后路脊柱融合术（Posterior Spinal Fusion, PSF），特别关注那些患有严重特发性脊柱侧弯（Idiopathic Scoliosis, IS）的患者。研究者们通过回顾性分析，探讨了手术过程中失血量的独立预测因素，并提出了相应的预测公式。这些发现对于改善手术前的规划、优化术中管理以及减少输血需求具有重要的临床意义。

在脊柱侧弯的矫正手术中，术中失血量是一个关键的指标，它不仅影响手术的顺利进行，还可能引发一系列并发症，如贫血、输血相关感染、凝血功能障碍以及术后恢复不良等。尤其是对于严重脊柱侧弯的患者，其脊柱畸形程度较高，手术操作更为复杂，因此术中失血的风险也相对增加。然而，目前关于严重脊柱侧弯患者术中失血的独立预测因素研究较为有限。本研究填补了这一空白，通过分析一组126名患者的临床数据，明确了影响术中失血的主要因素，并构建了可用于术前预测失血量的数学模型。

研究对象为年龄小于40岁的严重特发性脊柱侧弯患者，其术前主要Cobb角均达到或超过90°，这表明患者具有明显的脊柱畸形。所有患者均接受了单阶段后路脊柱融合术，未采用骨切除技术。手术过程中，患者接受了全面的神经减压操作，包括对椎板、棘突、关节突关节以及黄韧带的处理。此外，术中还采用了细胞回收系统（Haemonetics Cell Saver? 5+）以减少异体输血的需求，并在切口前10分钟给予氨甲环酸（tranexamic acid）静脉注射，随后持续输注至手术结束，以进一步控制失血。

研究团队收集了多种与术中失血相关的参数，包括术前Cobb角（Pre Cobb）、术后Cobb角（Post Cobb）、矫正率（Correction Rate, CR）、侧弯Cobb角（Side-bending Cobb angle, SB Cobb）、侧弯柔韧性（Side-bending Flexibility, SBF）、侧弯矫正指数（Side-bending Correction Index, SBCI）、融合节段数量、使用的椎弓根螺钉数量以及手术时间（Operative Time, Op Time）。基于这些数据，研究者们计算了术中失血量（Estimated Blood Loss, EBL）并进行了统计学分析，以识别其独立预测因素。

统计结果显示，手术时间、男性性别和术前主要Cobb角是术中失血量的独立预测因素。其中，手术时间的影响最为显著，表明手术持续时间越长，失血量越高。男性患者的失血量也明显高于女性，这可能与男性体内肌肉组织较多有关，尤其是在手术初期暴露阶段，肌肉组织的处理可能增加出血风险。术前主要Cobb角的增大同样与失血量增加密切相关，这与手术难度增加和需要更广泛的椎体操作有关。此外，研究还发现，虽然手术节段数量和使用的螺钉数量在单变量分析中与失血量相关，但在多变量分析中未能成为独立预测因素，这可能是因为这些变量与主要预测因素存在一定的相关性，从而在统计模型中被排除。

除了术中失血量的预测，研究还探讨了失血量与患者总血容量（Estimated Blood Volume, EBV）的比例（EBL/EBV）以及每融合节段的平均失血量（EBL/level）。这些指标有助于更全面地评估失血情况，尤其是在个体化治疗和资源管理方面。对于EBL/EBV，术前Cobb角、手术时间和体重被识别为重要预测因素，而矫正率（CR）也对这一比例有一定影响。对于EBL/level，手术时间和性别是主要的独立预测因素。这些发现为临床医生提供了更多维度的数据，帮助他们更准确地评估失血风险并制定相应的管理策略。

研究团队采用的预测公式为：EBL = -1747.0 + (5.6 x Op time) + (13.9 x pre Cobb) + (697.0 x G)，其中G表示性别，男性取值为2，女性取值为1。该公式能够根据手术时间和术前Cobb角的数值，预估术中失血量。公式中的各项系数反映了不同变量对失血量的影响程度，其中手术时间的系数最大，说明手术时间是影响失血量的最关键因素。性别和术前Cobb角的系数也显示出显著的正向关系，表明这两项因素对失血量有重要贡献。这一预测模型的R2值为0.281，表明该模型能够解释约28%的失血量变异，虽然解释力有限，但在临床实践中仍具有参考价值。

研究的局限性在于其回顾性设计和单中心数据来源，这可能导致样本选择偏差。此外，研究未涉及麻醉方式和液体管理策略对失血量的影响，这些因素在手术过程中可能起到重要作用。同时，手术技术在研究期间可能有所演变，例如椎弓根螺钉密度的调整或放置方式的变化，这些都可能影响最终的手术结果。因此，研究团队指出，该预测模型可能仅适用于特定类型的单阶段后路脊柱融合术，而不适用于包含骨切除技术或其他前路操作的手术。此外，由于R2值较低，模型的实际应用需要谨慎，并建议在更大规模的多中心研究中进一步验证和优化。

尽管存在上述局限性，本研究仍为临床实践提供了重要的指导意义。首先，手术时间作为可调整的变量，为术中失血的控制提供了干预的可能。通过优化手术流程、采用多学科协作模式（如双主刀医生策略）等手段，可以有效缩短手术时间，从而降低失血风险。其次，性别和术前Cobb角作为不可改变的患者相关因素，提醒临床医生在术前评估时应充分考虑这些变量，特别是在男性患者或术前Cobb角较大的患者中，应更加关注术中出血的可能性，并做好相应的准备。最后，预测模型的建立有助于提高术前评估的精准度，使医生能够更好地规划手术资源，例如血库的准备、细胞回收系统的使用以及输血策略的制定。

总体而言，这项研究揭示了术中失血的关键预测因素，并为临床医生提供了一种实用的预测工具。然而，研究结果仍需在更广泛的患者群体和不同类型的手术中进行验证。此外，未来的研究可以进一步探讨其他可能影响失血的因素，例如患者的基础健康状况、术中使用的止血技术、麻醉管理策略等。通过综合这些因素，可以构建更为全面和准确的预测模型，从而为严重脊柱侧弯患者的手术提供更科学的指导和支持。