低分子肝素与利伐沙班联合序贯治疗在类活组织血管病变中的应用：19例病例的回顾性分析

《Dermatologic Therapy》：Sequential Therapy With Low-Molecular-Weight Heparin and Rivaroxaban in Livedoid Vasculopathy: A Retrospective Analysis of 19 Cases

该研究探讨低分子肝素联合利伐沙班序贯疗法对 livedoid vasculopathy 的疗效。纳入19例患者，先皮下注射低分子肝素（平均7天），后口服利伐沙班（10mg/日）。结果显示，12周后所有患者临床评分和视觉模拟评分均显著降低至0（p<0.001），证实该疗法安全有效且便捷。

　　这项研究聚焦于一种罕见的血管性疾病—— livedoid vasculopathy（LV），并探讨了一种新的治疗方案。LV主要影响脚踝周围的皮肤，其临床表现通常从红色斑点或丘疹开始，随后发展为溃疡，最终形成苍白、萎缩的疤痕。这种疾病的根本病理特征是真皮层中小血管的阻塞，导致局部组织缺血性坏死，并伴有剧烈疼痛。目前，LV尚无标准治疗方案，但抗凝治疗被认为是一种有效的干预方式，尤其在缓解症状和改善皮肤病变方面表现突出。

在抗凝治疗的选择上，低分子量肝素（LMWH）和利伐沙班（rivaroxaban）是两种常用的药物。LMWH因其快速缓解疼痛和改善皮肤病变而被广泛使用，但其需要皮下注射，通常需要在医疗机构进行，这给患者带来了一定的不便。而利伐沙班作为口服抗凝药物，具有较高的患者依从性和便利性，但其在早期阶段对某些患者的疼痛缓解效果可能不够理想。有研究指出，约30%的LV患者在使用利伐沙班时需要同时接受LMWH治疗以快速缓解严重疼痛。

基于这一背景，研究者提出了一种序贯治疗方案，即在疾病的早期阶段使用LMWH进行皮下注射治疗，随后在患者出院后转为口服利伐沙班。该方案旨在结合两种药物的优势，既发挥LMWH快速缓解症状的效果，又利用利伐沙班的口服便利性进行长期维持治疗。研究团队回顾性分析了19例接受该序贯治疗的LV患者，其中包括5名男性和14名女性，年龄跨度从13岁到66岁，平均年龄为33岁。患者的平均病程为5.3年，且所有患者在治疗前均具有至少3分的数值疼痛评分（NRS）。

研究结果显示，序贯治疗方案在改善临床症状和缓解疼痛方面表现出色。治疗开始后的第一周，患者的LV临床评分从6.0（四分位数范围4–8）下降至5.0（四分位数范围4–7），且在12周后进一步降至0（四分位数范围0–4）。与此同时，NRS评分从5.0（四分位数范围2–8）下降至3.0（四分位数范围1–5），并在12周后降至0（四分位数范围0–2，平均值为0.3±0.6）。这些数据表明，序贯治疗不仅有效，而且在治疗过程中患者能够持续获得症状缓解。

值得注意的是，尽管治疗方案总体上被患者良好接受，但在治疗过程中仍观察到一些轻微的不良反应。其中，有5名患者在使用LMWH期间出现了轻度肝酶升高，这可能与药物本身的作用有关。肝酶升高通常出现在治疗的第5至第8天，并在转为口服利伐沙班后逐渐恢复正常。此外，有2名患者在抗凝治疗后出现了月经量增多（menorrhagia），而1名患者在服用利伐沙班后出现了轻度牙龈出血。这些不良反应均较为轻微，未对治疗方案的继续执行造成显著影响。

从研究设计来看，该序贯治疗方案分为两个阶段。第一阶段为住院期间的皮下注射LMWH治疗，通常持续约1周，部分患者治疗时间可能稍短或稍长。在此阶段，医护人员密切监测患者的出血情况，确保治疗的安全性。第二阶段则是在患者出院后转为口服利伐沙班，并定期在门诊进行随访。所有患者均表现出良好的依从性，且皮肤症状在治疗过程中持续改善。

研究团队采用统计学方法对治疗前后的数据进行了分析，使用SPSS 21.0和GraphPad Prism 10进行数据处理和图表制作。通过单向重复测量方差分析或弗里德曼检验，评估了不同时间点临床评分和NRS评分的变化趋势。结果显示，所有患者的评分均显著下降，表明治疗方案具有良好的疗效。此外，研究团队还对治疗过程中出现的不良反应进行了分类和记录，进一步支持了该方案的安全性。

在讨论部分，研究者指出，LMWH和利伐沙班的联合使用可能为LV患者提供了一种更为合理的治疗策略。LMWH在早期阶段能够迅速控制症状，而利伐沙班则在长期维持治疗中表现出良好的效果和患者接受度。然而，研究也提到了一些局限性。首先，该治疗方案主要适用于具有严重症状的住院患者，而对于轻症患者是否同样适用尚不明确。其次，研究为单中心回顾性研究，因此其结果可能无法完全推广到其他医疗机构或不同人群。最后，由于样本量较小且仅限于东亚地区患者，未来需要在更多样化的患者群体中进行验证，以确保治疗方案的普适性。

LV的治疗通常面临挑战，尤其是在平衡疗效与安全性之间。虽然LMWH在缓解疼痛和改善皮肤病变方面效果显著，但其需要频繁注射，增加了患者的治疗负担。相比之下，利伐沙班作为口服药物，虽然在某些情况下效果较慢，但其便利性和良好的耐受性使其成为长期治疗的优选。然而，研究也发现，约30%的患者对利伐沙班的反应不理想，可能需要额外的治疗干预。因此，序贯治疗方案提供了一种折中的选择，既能够利用LMWH的快速作用，又能够在治疗后期通过口服药物维持疗效，同时减少注射带来的不便。

在实际应用中，序贯治疗方案的实施需要考虑患者的个体差异。例如，对于肝功能异常或有出血风险的患者，可能需要更谨慎地选择药物剂量或调整治疗策略。此外，治疗过程中定期监测肝功能和出血倾向是必要的，以确保患者的安全。对于女性患者，尤其是那些在抗凝治疗期间经历月经变化的患者，可能需要额外关注其生理状态，确保治疗不会对生活质量产生过大影响。

从临床实践的角度来看，序贯治疗方案的推广可能需要更多的循证支持。目前，该方案主要基于研究团队的经验和部分文献的参考，但缺乏大规模临床试验的数据。因此，未来的研究应关注如何在不同患者群体中验证该方案的有效性和安全性，并探索其在更广泛人群中的应用潜力。此外，随着抗凝药物的不断发展，研究人员还应关注新型药物在LV治疗中的作用，以及它们是否能够替代或优化现有的治疗方案。

总的来说，这项研究为LV的治疗提供了一种新的思路。通过结合LMWH的快速作用和利伐沙班的长期便利性，序贯治疗方案在改善患者症状和生活质量方面展现出良好的前景。然而，为了确保该方案的广泛适用性和长期效果，还需要进一步的研究和临床验证。同时，治疗过程中对不良反应的监测和管理也是确保患者安全的重要环节。未来的研究应致力于优化治疗方案，提高疗效，并降低潜在的不良反应风险，以更好地满足患者的需求。