在诊断准确性和风险之间寻求平衡：减少儿科颈椎CT使用量的机会

《Journal of Pediatric Surgery》：Balancing Diagnostic Accuracy and Risk: Opportunities to Reduce Pediatric Cervical Spine CT Utilization

儿童创伤患者颈椎CT使用率存在显著医院类型差异：成人导向医院CT使用率（69%）远高于儿童创伤中心（26%），导致约7770次不必要的CT扫描，增加辐射暴露和癌症风险。建议实施标准化成像协议和临床决策工具以优化实践。

　　在儿科创伤管理中，颈椎的影像学检查是至关重要的环节，它能够帮助医生准确识别和评估颈椎损伤。然而，传统的计算机断层扫描（CT）技术虽然在成人患者中被广泛采用，但在儿童患者中却存在显著的风险。由于儿童对辐射更为敏感，且其寿命通常较长，因此，即使是较低剂量的辐射也可能对他们的健康产生长远影响。此外，CT检查的使用会增加医疗支出，这对医疗资源的合理配置提出了更高的要求。因此，如何在确保诊断准确性的同时，减少不必要的CT使用，成为儿科创伤影像学管理中的一个重要课题。

本研究聚焦于一个州内儿科创伤网络，该网络包括23家医院，其中一家是专门的儿科一级创伤中心（PTC），其余则为不同类型的成人导向医院。通过分析2012年至2023年间共25,996例儿科创伤病例，研究人员发现，在这些医院中，成人导向医院在颈椎CT使用率方面显著高于PTC。具体而言，成人导向医院的颈椎CT使用率为68.0%，而PTC仅为25.8%。这一差异意味着，在整个网络中，有大约7,770例CT扫描可能是不必要的，即在PTC中未被采用的影像学方法，可能在成人导向医院中被过度使用。此外，成人导向医院在每例临床显著颈椎损伤（CSI）中进行的CT扫描数量约为PTC的五倍，进一步凸显了影像学使用上的不平衡。

这项研究的结果表明，不同类型的医院在颈椎CT的使用上存在显著差异，这种差异可能源于多种因素。首先，成人导向医院的医生可能对儿科创伤病例的管理经验较少，导致他们在面对复杂情况时倾向于使用更广泛的影像学检查，以避免遗漏可能的严重损伤。其次，PTC在处理需要气管插管的患者时，其CT使用率显著高于成人医院，这可能是因为PTC对高风险病例的判断更为准确，能够更有效地依赖其他影像学方法，如X光或磁共振成像（MRI），来评估病情。相比之下，成人医院可能因为缺乏专门的儿科影像学资源，或对颈椎损伤的诊断标准不够明确，而倾向于使用CT作为首选检查手段。

为了更好地理解这一现象，研究团队采用了多变量逻辑回归分析，探讨了哪些因素与CT使用率之间存在显著关联。分析结果显示，男童、年龄增长、创伤机制（如车祸和跌倒）以及是否需要气管插管等因素均与CT使用率呈正相关。而非意外创伤（NAT）则与CT使用率呈负相关，这可能是因为NAT病例通常涉及儿童虐待，医生在处理这类病例时更加谨慎，倾向于通过其他方式确认诊断，而不是直接使用CT。同时，医院类型也被证实为CT使用率的独立预测因子，其中成人医院的患者接受CT扫描的概率是PTC患者的8.5倍。这一发现强调了医院类型在影像学决策中的重要作用，尤其是在缺乏专门儿科资源的情况下，成人医院的影像学实践可能需要更严格的规范。

在临床实践中，CT扫描的使用往往受到多种因素的影响。例如，某些医院可能缺乏明确的影像学指南，导致医生在面对不确定情况时选择更为保守的影像学方法。此外，影像学设备的可用性和技术能力也会影响医生的选择。尽管PTC的CT使用率较低，但其在MRI使用方面更为频繁，这可能反映了PTC在处理某些特定病例时对MRI的偏好。然而，MRI在成人医院中的使用率仍然较低，这表明MRI的可用性并非是导致CT使用率差异的主要原因。因此，影像学决策的差异更可能源于医院在管理儿科创伤病例时的临床经验、资源分配以及对影像学风险的认知程度。

值得注意的是，这项研究的局限性在于，其数据来源于行政和放射科账单信息，缺乏详细的临床背景。这意味着，某些影像学决策可能受到个体病例的具体情况影响，而这些信息在本研究中并未被纳入分析。此外，研究中使用的临床显著颈椎损伤定义较为保守，仅包括需要手术治疗或使用颈托固定的病例，因此可能遗漏了一些通过非手术方式处理的颈椎损伤。尽管如此，研究结果仍然具有重要的临床意义，特别是在揭示不同医院类型之间影像学使用差异方面。

从实际应用的角度来看，本研究的结果对改善儿科创伤影像学管理提供了重要的参考。首先，标准化的影像学协议和临床决策工具的实施，能够有效减少不必要的CT使用，同时确保对严重损伤的准确识别。例如，美国放射学会（ACR）的“影像适当性标准”建议，在低风险情况下避免影像学检查，而在中等风险情况下使用X光，只有在高风险或X光结果异常时才考虑CT。此外，Image Gently?倡议提倡针对儿童的特定影像学参数设置，以减少辐射暴露，这些措施都值得在成人导向医院中推广。其次，通过教育和培训，提高医生对儿科创伤影像学管理的认知，有助于在临床实践中更加合理地使用CT。例如，采用经过验证的临床决策工具，如PECARN九因素预测规则，可以显著提高诊断的准确性，同时降低CT的使用频率。

除了医学上的风险，CT的过度使用还可能带来经济负担。每增加一次CT检查，不仅会增加患者的医疗费用，还可能影响整个医疗系统的资源分配。在医疗资源有限的情况下，这种差异可能会加剧对儿童患者的不公平待遇。因此，优化影像学使用不仅是提高患者安全的重要手段，也是减轻医疗系统负担的有效策略。此外，过度使用CT还可能对患者及其家庭造成“财务毒性”，即由于高昂的医疗费用而产生的经济压力，这在儿科患者中尤为突出。

基于上述发现，本研究呼吁在更广泛的医疗系统中推广证据导向的影像学指南，并加强对医生的培训，以提高他们对儿科创伤影像学管理的科学认知。同时，建议建立系统层面的支持机制，例如标准化的影像学流程和临床决策支持工具，以确保所有医院在处理儿科创伤病例时都能遵循最佳实践。通过这些措施，可以有效减少不必要的CT使用，降低辐射暴露风险，同时控制医疗成本，提高整体医疗质量。

总的来说，本研究揭示了不同医院类型在儿科颈椎CT使用上的显著差异，并强调了这种差异所带来的潜在风险和影响。尽管存在一定的局限性，但其结果为未来改善儿科创伤影像学管理提供了重要的依据。通过实施更加合理的影像学使用策略，医疗机构可以在保障患者安全的前提下，实现医疗资源的优化配置，减少不必要的检查，从而提高医疗效率和患者满意度。