综述：腹腔镜肝切除术中二氧化碳栓塞的研究进展

《Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery》：Research progress on carbon dioxide embolism during laparoscopic liver resection

腹腔镜肝切除术二氧化碳气 embolism的机制、检测与防治研究。该综述系统分析了LLR中CO2气 embolism的发生率（1.2%-4.6%）、病理机制（肝静脉损伤导致气泡进入循环系统）、临床表现（急性肺水肿、 paradoxical embolism等）及危险因素（气腹压10-15mmHg、麻醉方式、患者基础疾病）。金标准检测为经食道超声心动图，建议采用低气腹压联合实时监测预防策略，未来需优化风险分层模型和标准化急救方案。

　　腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Liver Resection, LLR）作为治疗多种肝脏疾病的一线手段，近年来因其微创特性、较短的手术时间、术后疼痛减轻以及恢复更快等优势，逐渐成为外科手术中的重要选择。尽管临床数据已经证实其安全性和有效性，但手术过程中仍然存在一些重大并发症，其中二氧化碳气栓（CO? embolism）是尤为关注的问题之一。CO?气栓的发生与手术操作中气体进入血液循环有关，其机制复杂，临床表现多样，且对患者的生命安全构成潜在威胁。因此，深入了解其发生机制、临床表现、风险因素以及预防和治疗策略，对于提高LLR的安全性具有重要意义。

在腹腔镜手术中，CO?被注入腹腔以建立气腹，维持手术视野清晰。然而，这种操作可能带来气体进入血管的风险。据文献报道，CO?气栓在LLR中的发生率约为1.2%至4.6%，相比之下，整体腹腔镜手术的CO?气栓发生率仅为0.15%，这意味着在LLR中，CO?气栓的发生风险显著高于其他类型的腹腔镜手术。尽管如此，严重CO?气栓的发生率仍然较低，通常在0.001%至0.015%之间。但一旦发生严重气栓，其可能导致的后果却十分严重，包括急性肺水肿（Acute Pulmonary Edema, APE）或反常性气栓（Paradoxical Embolism, PE），这些并发症可能危及生命。

CO?气栓的发生机制涉及多个层面。首先，手术过程中对肝脏实质的解剖操作可能造成血管损伤，从而允许CO?进入血液循环。其次，气腹压力与中心静脉压（Central Venous Pressure, CVP）之间的差异也会影响气栓的形成。当气腹压力较高时，CO?更容易通过受损的血管进入血液，进而随血流进入心脏和肺部。此外，患者自身的生理条件，如是否存在先天性心脏结构异常（如卵圆孔未闭，Patent Foramen Ovale, PFO），也可能增加CO?气栓的风险。PFO是一种常见的先天性心脏缺陷，其存在可能导致CO?从右心系统进入左心系统，最终到达全身循环，引发反常性气栓。

临床表现方面，CO?气栓的症状可能从无症状到严重的生命体征变化不等。常见的临床表现包括发绀、颈静脉扩张、皮下捻发音等，而心前区听诊可能发现类似“风车”样杂音。此外，动脉血气分析可能显示CO?分压升高，而脉搏血氧饱和度（SpO?）下降。在心电图（ECG）上，可能出现心室心律失常或ST段压低。然而，大多数CO?气栓事件属于亚临床类型，对患者的短期或长期预后影响不大。但一旦发生严重气栓，可能导致急性肺水肿、心功能不全，甚至危及生命。

在检测方面，经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE）被认为是目前诊断CO?气栓的“金标准”。TEE能够实时监测心脏腔室体积、心肌运动、气体进入情况以及瓣膜功能，具有较高的灵敏度和特异性。其检测能力远高于其他方法，如呼气末二氧化碳（End-Tidal CO?, EtCO?）监测、心前区多普勒（Precordial Doppler）和心内超声心动图（Intracardiac Echocardiography, ICE）。然而，TEE的应用仍受到其侵入性、成本和对操作人员技术要求等因素的限制。在某些情况下，心前区多普勒因其非侵入性和成本效益，成为高风险LLR患者的一种初步监测手段。而ICE在动物实验中展现出更高的灵敏度，但其在腹腔镜手术中的临床应用尚未完全确立。

CO?气栓的风险因素是多方面的，涉及患者自身条件、手术操作技术和麻醉管理。在患者因素方面，先天性心脏结构异常、肝硬化、慢性肺部疾病以及既往腹部或盆腔手术史均可能增加气栓风险。在手术操作方面，气腹压力（Pneumoperitoneal Pressure, PPP）与CVP之间的压力梯度是影响气栓发生的关键因素。尽管增加CVP可能有助于减少气栓风险，但实验表明，PPP的高低对气栓的发生更具决定性作用。此外，手术的复杂程度、手术持续时间以及使用的器械类型也会影响气栓的发生。例如，使用超声设备相比血管密封系统可能降低气栓发生率。而在麻醉管理方面，传统通气模式可能因胸腔压力的波动而增加气栓风险，而高频喷射通气（High-Frequency Jet Ventilation, HFJV）则能维持较为稳定的气道压力和胸腔压力，从而降低气栓发生的可能性。相比之下，吸入麻醉可能因第二气体效应而增加CO?的吸收，从而加重气栓症状。

预防和治疗策略是降低CO?气栓风险的关键环节。在术前评估阶段，应采用影像学检查、吲哚菁绿清除试验以及三维虚拟肝脏技术等手段，全面评估患者的风险因素。术中，应尽量保持较低的气腹压力，同时确保充分的术野暴露。临床研究显示，将气腹压力控制在10–12 mmHg范围内，可以在不影响手术视野的情况下，有效减少气栓的发生。此外，智能充气技术的应用有助于维持稳定的气腹状态，进一步降低风险。在血管处理方面，肝血管阻断技术如Pringle操作能够有效减少术中出血，但可能带来血管阻力增加、缺血再灌注损伤等副作用。相比之下，区域肝血流阻断或选择性肝静脉阻断可能在控制出血的同时，减少气栓的发生。

一旦发现CO?气栓，及时识别和干预至关重要。在术中，应密切监测血压、心率、SpO?、EtCO?和心电图等指标，以便早期发现异常。当TEE检测到右心室流出道（Right Ventricular Outflow Tract, RVOT）出现CO?气泡时，麻醉师应立即采取措施，如降低气腹压力、增加通气量或停止CO?注入。同时，手术团队需注意控制出血，使用止血纱布、双极电凝或缝合等技术，以减少气栓的发生。对于严重气栓，可考虑通过多孔中心静脉导管进行气体吸引，或在必要时转为开腹手术。此外，术中采取Durant体位有助于将CO?聚集在右心室尖端，减少其进入肺循环的风险。对于出现呼吸衰竭或心脏骤停的患者，应立即启动心肺复苏、电除颤和适当的血流动力学支持，以维持生命体征稳定。

术后监测同样不可忽视。由于气栓可能在手术后才显现，因此需要对患者进行持续的术后观察，特别关注心肺功能的变化。对于出现意识障碍或神经系统症状的患者，应及时进行脑部磁共振成像（MRI）检查以确认是否存在脑梗死等严重并发症。一旦确诊，应立即采取高压纯氧治疗等干预措施，以减少脑组织损伤。此外，肉毒杆菌毒素A注射可能成为治疗气栓引发的局部肌张力障碍的一种选择，而利多卡因注射则被认为具有一定的神经保护作用。尽管CO?气栓的死亡率较低，但由于其可能导致脑梗死等严重后果，术中和术后的严密监测与及时处理仍是保障患者安全的重要环节。

随着腹腔镜技术的不断发展，相关研究也在逐步深入。未来的研究方向应包括优化风险分层体系，提高早期检测方法的准确性，以及制定标准化的气栓管理流程。同时，应进一步探索不同麻醉方式对气栓发生的影响，以及如何通过改进手术技术和设备选择，有效降低气栓风险。此外，还需加强对于气栓发生机制的深入研究，以期找到更为精准的预防和治疗方法。在临床实践中，提高医护人员对气栓的认识和应对能力，将有助于减少其发生率，提高手术安全性，为患者提供更优质的治疗体验。