综述：评估精神科实践中的自主性：一项叙述性文献综述

《Discover Mental Health》：Assessing autonomy in psychiatric practice: a narrative literature review

本综述深入探讨了精神卫生领域一个核心伦理难题：强制治疗究竟是限制还是恢复了患者的自主性（Autonomy）？文章系统梳理了自主性的多维框架（如程序性/实质性自主性、个人认同、自由、关系性、能动性等），为临床工作者提供了评估工具。通过解析“自我治理”中“自我”与“治理”的十二个维度，综述旨在帮助临床医生在复杂情境（如抑郁症MDD、神经性厌食症AN、双相情感障碍BPAD等）中更清晰地进行伦理决策，最终促进医患对话，支持患者扩大对自我及自我主权的意识。

　　

引言：核心问题

在精神科实践中，一个根本性的伦理问题持续存在：强制执行治疗是限制了一个人的自主性，还是说，其精神疾病本身才是限制自主性的根源，而治疗旨在恢复它？这个问题，即本文的“关键问题”，触及了精神病学的核心。强制治疗在临床医学中，尤其是精神病学中相当常见，但其伦理争议依然巨大。尽管自主性评估发生在多种情境下，区分削弱自主性与促进自主性的影响却十分困难。

本文旨在以一种临床有用的方式概念化自主性。其论述基于对126篇期刊文章、11篇同行评审的百科全书条目和2个经典生命伦理学书籍章节的回顾。自主性被定义为“自我治理”。其临床和伦理效用在于评估自主性的“自我”维度和“治理”条件。

自主性的维度：程序性与实质性

一个重要的区分在于程序性自主性账户和实质性自主性账户。程序性自主性指的是个体批判性地反思自身动机和信念，并据此调节偏好的能力。只要完成了特定的自我反思过程，个体就被视为是自主的，无论其秉持何种价值观。实质性自主性则带有价值负载，受到规范性约束，认为不可接受的偏好会使个体变得不自主。

在关键问题的应用上，这两种观点可能导致冲突。程序性账户认为，如果精神疾病患者能展示出批判性认可的审议过程，那么强制治疗就会限制其自主性。而实质性账户可能认为，精神疾病会产生病态价值观（如在AN中追求病态瘦削，在重度抑郁症MDD中产生自杀念头），从而削弱了患者的实质性自主性，此时强制治疗反而可能恢复自主性。

“自我”的维度：个人认同与自由

“自我治理”中的“自我”可以进一步澄清为“个人”及其“个人认同”。个人认同问题包括“我是谁？”的表征问题和“什么使一个人随时间推移而持续存在？”的持续性问题。

在关键问题应用中，可以将精神疾病患者与其更健康的状态视为同一人在不同连续状态下的存在。关键问题可能偏向于任一版本。将精神疾病评估为削弱自主性而治疗为促进自主性，是偏向于其健康身份。反之，则认为强制治疗尊重了其疾病状态的身份。这种身份与疾病状态的一致感（即“自我和谐性”）在许多情况下都有描述，尤其在那些存在身份扰乱的疾病中。

自由，类似于自愿性，是自主性的一个基本条件。以赛亚·伯林区分了消极自由（“免于”他人约束的自由）和积极自由（“成为”的自由）。

强制治疗会限制患者拒绝治疗和处于疾病状态的消极自由。另一方面，如果认为精神疾病限制了患者实现健康及其潜能的积极自由，那么强制治疗可能被视为促进自主性。例如，在MDD或AN中，疾病可能限制个体生存的积极自由。

关系的维度：关系自主性与能动性

关系自主性挑战了原子式的“自我”概念，认识到个体是嵌入在人际网络中的。它声称自主性并不要求自给自足，并包括三种形式的相互依存：发展性、情境性和构成性。

在关键问题应用中，强制治疗反映了患者的关系自主性受到限制，因为社会、法律和医疗背景偏向于其健康状态。然而，如果精神疾病损害了患者的关系和角色功能（如精神分裂症、AN），强制治疗也可能增强其关系自主性。

能动性是自主性的另一个基本条件。标准意义上的能动者是指具有意向行动能力的个体。能动性即行使这种能力。研究表明确实存在两种心智处理系统支撑能动性：一种是“自动的、不费力的、基于启发式的”，另一种是“有意识的、审慎的、基于规则的”。

如果精神疾病患者有意拒绝治疗，即使这无意中维持了疾病，他们也展现了标准能动性。强制治疗会通过限制其能动性和内部控制点来削弱自主性。然而，如果精神疾病导致个体体验到非预期的结果，降低其自我效能感和自由能动性，那么强制治疗可能促进自主性。

“治理”的维度：决策能力、连贯性与欲望层级

共识认为自主性需要决策能力。在医疗实践中，“决策能力”和“行为能力”常互换使用。所有成年人都被推定为有能力同意或拒绝治疗，除非有相反证据。决策能力是相对的，取决于具体的决定、时间和情境。

如果一个人保留了标准的四项决策能力，他们可能被评估为可以自主拒绝治疗。反之，如果精神疾病损害了其决策能力，强制治疗可能恢复其自主性。也有争论认为，即使患者程序上具备能力，但其因对康复漠不关心或重视疾病特征而拒绝治疗，反映了与病前状态的偏离，不应被视为具备能力。

连贯性是一种基于身份的自主性条件。在连贯主义自主性中，只有当个体的动机与其某种终极心理状态（如高阶欲望、评价判断、长期计划、关怀、性格特质或最整合的心理状态）相一致时，其行动才算是自我治理的。

在关键问题应用中，连贯主义观念可能会质疑患者的治疗拒绝，因为它与他们的高阶欲望、价值观等不协调，从而认为这反映了疾病的强迫，而非患者本人的选择。但患者可能辩称他们已经自主地改变了偏好。

哈里·法兰克福的“欲望层级”模型是一个有影响力的连贯主义（通常被认为是程序性）论述。它涉及通过“二阶”欲望来控制“一阶”欲望的能力。

希望自己能够有其他欲望（即存在冲突的二阶欲望）的治疗拒绝者，可能被视为自主性减弱。相反，如果他们将疾病目标（如AN中的减重）视为“存在的理由”，则可能被认为是自主的。玛丽莲·弗里德曼提出了一个双向整合的欲望模型，反对将自主性局限于层级顶端的“真实自我”。

真实性、时间性与父爱主义

关于是否存在一个“真实”自我以及真实自我是什么，存在争论。伴随精神病理学出现的身份或决策风格的变化，可能使其“真实”自我感到“疏离”，将健康自我视为真实的、可通过治疗恢复的。相反，真实的治疗拒绝则意味着患者的观点保持一致。

约翰·克里斯曼的程序性历史论述认为，个体的意图或欲望只有在他们对其形成没有抵抗，且如果意识到其出现也不会抵抗的情况下，才是自主的。从时间上看，自主性涉及由共时性自我进行的治理，以及后来自我与早期自我之间的历时性统一。

预先承诺或精神健康预先指令（如图10所示）可以使发作性精神疾病患者实现自主的自我控制和自我导向。

关于患者自主性，存在四种潜在的时间权威：其当前自我（共时性自主性）、其以往健康的自我（既往自主性）、其未来自我（预期性和历时性自主性）以及一个假设的自我。

传统上，强迫精神疾病患者接受治疗被视为父爱主义，其正当性基于不伤害或有利原则，但侵犯了患者拒绝的自主性。然而，几种父爱主义立场预设其并不与自主性冲突（如表4所示）。

结论：一个评估框架

自主性可定义为“自我治理”。其临床和伦理效用在于评估自主性的“自我”维度以及“治理”的条件和能力。本综述揭示了这十二因素框架（图11），它们可能重叠和冲突。一个人在某些维度上可能是自主的，而在其他维度上则不是，总体上是不同程度的自主。

在每种自主性维度中，都可能存在一个子维度，评估强制治疗是削弱还是促进自主性，或者评估患者的精神疾病是削弱自主性还是构成了患者的自我和自我治理的权威。这些选项并非互斥，可能存在于一种辩证关系中。

如果存在迹象表明强制治疗反映了患者的高阶、既往（以往健康时）或历时性（跨时间）的自主欲望，例如其冲突或冷漠状态、预先指令或旁系病史，则强制治疗可能被评估为主要促进自主性。反之，如果患者治疗拒绝是未经冲突且具备决策能力的，那么其拒绝可能被视为主要是自主的。

确定和支持患者的自主性将需要在其精神健康-疾病连续谱中进行迭代的、对话式的探索。围绕强制治疗的临时性问题可能需要由其他伦理原则和要素来指导。最终，通过在医患之间建立更丰富的自主性共同语言，有望促进更具治疗性的共识，支持患者扩大对自我及自我主权的意识。