可扩张与充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术的对比研究：一项提升手术安全性与效率的创新探索

《World Journal of Surgical Oncology》：Expandable versus inflatable mediastinoscopic combined with laparoscopic for radical esophagectomy

为解决传统充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术(IMLE)存在的操作复杂、器械干扰及喉返神经损伤风险高等问题，本研究开展可扩张纵隔镜联合腹腔隔镜根治术(EMLE)的创新术式。结果显示EMLE组手术时间(168.84±53.44 min)和术中出血量(94.87±28.25 mL)显著优于IMLE组(P<0.001)，且术后并发症发生率(25.00% vs 46.72%)和喉返神经麻痹率(1.14% vs 22.3%)显著降低。该术式通过四通道淋巴结清扫概念和单切口设计，为食管癌微创治疗提供了更安全高效的新选择。

　　

在全球范围内，食管癌的发病率和死亡率分别位居第七和第六位，是消化系统常见的恶性肿瘤。对于食管癌患者而言，根治性手术切除是首选且主要的治疗手段。与传统开胸手术相比，电视辅助胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术(VATLE)因其能够避免开胸手术造成的较大创伤，已成为食管癌的主要微创治疗方法。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐该手术方式，因其能减少患者手术创伤，有效促进快速康复。

然而，VATLE手术必须通过右胸腔进行，且需要改变患者体位，手术时间相对较长，要求患者具备良好的心肺功能储备。更重要的是，如果患者存在胸膜粘连、肺部疾病史、胸廓畸形等影响胸腔镜手术入路的因素，胸腔镜食管癌根治术将变得异常困难，部分患者甚至可能因此放弃手术治疗。

为克服这些局限性，学者们对食管癌手术方法进行了探索性研究。自2017年以来，Mori、Fujiwara、Wang和Daiko等团队相继报道了充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术(IMLE)在食管癌治疗中的应用。这些研究证实，充气式纵隔镜在食管癌根治术中比经胸微创手术和开胸手术创伤更小，能够避免经胸入路的缺陷，同时也验证了充气纵隔镜下食管癌根治术在围手术期的可行性和安全性。

基于丰富的纵隔镜经验、微创食管切除术经验以及现代电视纵隔镜的发展，研究团队于2019年开发了一种新的手术方法——可扩张纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术(EMLE)。2019年6月至2022年6月期间，研究团队在医疗中心成功为176例患者实施了该手术技术，并记录了他们的围手术期数据。为初步评估EMLE的围手术期安全性及其与IMLE的差异，研究比较了EMLE患者与既往报道的IMLE患者的围手术期数据。

本研究主要采用了对比研究设计和meta分析方法。EMLE组纳入176例2019年6月至2022年6月期间接受EMLE手术的食管癌患者，IMLE组通过检索PubMed数据库获得4项相关临床研究共173例患者数据。研究比较了两组患者的基线特征、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后住院时间以及术后并发症等指标。

患者基线特征比较

EMLE组共纳入176例患者，其中男性122例(69.32%)，女性54例(30.68%)，平均年龄65.74±8.20岁。肿瘤位置包括上胸段26例(14.77%)、中胸段98例(55.68%)和下胸段52例(29.55%)。肿瘤分期为I期58例(32.95%)、II期70例(39.77%)、III期47例(26.70%)和IV期1例(0.57%)。53例患者(30.11%)接受了术前新辅助化疗。除性别分布外，两组患者在基线特征方面无统计学显著差异。

围手术期结果

EMLE组所有患者均完成手术，2例(1.14%)中转开胸手术，其中1例因胸腔出血中转开胸，1例因腹腔出血中转开腹。这两例患者因手术时间和出血量存在显著差异而被排除在统计分析之外。

在手术时间方面，EMLE组平均手术时间为168.84±53.44分钟，显著短于IMLE组的329.71±65.74分钟(P<0.001)。术中出血量方面，EMLE组为94.87±28.25 mL，显著少于IMLE组的167.84±32.44 mL(P<0.001)。两组在术后住院天数(23.32±8.26天 vs 20.32±3.80天)和淋巴结清扫数量(21.91±5.42枚 vs 20.88±6.56枚)方面无显著差异。

术后并发症比较

EMLE组术后总体并发症发生率为25.00%，显著低于IMLE组的46.72%(P<0.001)。特别值得注意的是，EMLE组喉返神经(RLN)麻痹发生率仅为1.14%，显著低于IMLE组的22.3%(P<0.001)。其他并发症如肺炎(3.98% vs 2.93%)、吻合口漏(11.36% vs 11.73%)、胸腔积液(5.11% vs 8.75%)等发生率无显著差异。两组均无住院死亡病例。

手术技术优势分析

EMLE技术的主要优势体现在手术操作方面。与IMLE需要向纵隔注入8-10 mmHg二氧化碳创造手术空间不同，EMLE直接使用可扩张纵隔镜通过两个可扩张牵开器建立手术空间，避免了复杂的手术准备过程。此外，EMLE通过单一左颈弧形切口即可完成双侧颈部区域淋巴结清扫，而IMLE需要双侧颈部切口，这使得EMLE的颈部切口更小，手术流程更简化。

在器械使用方面，EMLE组仅需两种手术器械(吸引器和超声刀)在纵隔镜扩张的空间内操作，而IMLE组需要通过两个密封盖置入多种器械，容易产生器械干扰，影响手术进度。当纵隔内发生意外出血时，EMLE组因无需充气、仅使用两种手术器械且术野清晰，处理起来更加方便、快速、有效。

淋巴结清扫效果

研究提出的"四通道淋巴结清扫"概念在可扩张纵隔镜下显著提高了淋巴结清扫的范围、数量和效率。与右胸食管切除术相比，EMLE在上纵隔淋巴结特别是左喉返神经淋巴结清扫方面更安全、可行和彻底。值得注意的是，EMLE组通过牵拉气管食管和颈切口右侧缘至两侧，减少了一个颈部切口，仍能有效清扫右颈段食管旁淋巴结。

研究局限性

本研究存在一些局限性。比较对照组来自既往发表的相关临床研究数据，可能存在异质性，影响比较结果。这是一项回顾性研究，证据等级不如前瞻性随机对照研究高。此外，研究仅比较了EMLE与IMLE，未与开胸手术和微创胸腔镜食管癌根治术进行全面比较。未来需要开展前瞻性随机对照研究，比较多种手术方式的差异，全面评估EMLE并获得更多临床证据。

结论与展望

颈纵隔食管癌切除术是可行且安全的，无论是使用充气纵隔镜还是扩张纵隔镜，都能在狭窄的纵隔内提供良好的操作空间。与充气纵隔镜相比，扩张纵隔镜在食管癌根治术中具有更突出的优势，能够避免充气纵隔镜的一些缺点，如操作复杂、需要双侧颈部切口以及呼吸循环不稳定风险等。因此，EMLE是一种可行的食管癌根治方案，未来具有巨大的应用潜力，有望成为食管癌根治术的标准手术方法之一。

该研究发表在《World Journal of Surgical Oncology》杂志，为食管癌微创手术治疗提供了新的技术选择，特别是对于存在胸腔粘连、胸廓畸形或心肺功能不佳而不适合传统VATLE手术的患者，EMLE技术拓展了手术适应症，使更多患者能够获得根治性治疗机会。随着技术的进一步推广和完善，EMLE有望在食管癌外科治疗领域发挥越来越重要的作用。