综述：进食障碍治疗中的反移情

《Journal of Eating Disorders》：Countertransference in the treatment of patients with eating disorders

本综述系统梳理了进食障碍（ED）治疗中治疗师反移情（CT）的研究证据。文章基于Hayes模型，揭示了尽管积极CT反应占主导，但治疗师（尤其是面对厌食症（AN）患者时）常体验到无助、愤怒等负面情绪。患者特征（如创伤史、人格）、治疗师因素（如专业背景、经验）及治疗设置均影响CT反应。综述强调，识别并管理这些强烈情感反应对维持治疗联盟至关重要，建议通过督导、团队支持等方式提升治疗效能。

　　

在心理健康治疗领域，进食障碍（ED）患者群体向来被认为极具挑战性。这类患者，尤其是患有神经性厌食（AN）和神经性贪食（BN）的个体，常常能在其治疗师内心激起强烈的情感波澜与行动冲动，这种现象在精神动力学框架下被定义为反移情（CT）。一篇发表于《Journal of Eating Disorders》的综述性文章，通过系统性的范围审查，旨在总结截至2024年10月关于ED治疗中CT的现有证据，并依照J. Hayes提出的模型对研究发现进行结构化梳理。该模型将CT划分为五个维度：治疗师特征、触发因素、表现形式、影响以及管理策略。

研究方法与文献筛选

研究者对PubMed和EBSCOhost数据库进行了系统性检索，严格遵循PRISMA指南进行文献筛选。最终，从初步识别的5346篇文献中，有27项研究被纳入分析，其中包括18项定量研究和9项定性研究。这一过程确保了综述结论建立在扎实的证据基础之上。

反移情的表现形式

CT的表现形式复杂多样。定量研究发现，当治疗师回忆近期治疗的特定案例时，使用诸如治疗师反应问卷（TRQ）或反移情问卷（CTQ）等标准化工具进行评估，整体负面反应水平并不高，反而以积极、父母般/保护性、温暖/有能力的CT反应为主导。例如，一项针对贪食症患者治疗师的研究显示，大多数治疗师在会谈后体验到的是积极感受。

然而，2000年以前的研究以及针对非ED专科医护人员的定性研究则描绘了更多挑战性的图景。这些研究发现，治疗师常报告感到挫败、无助、愤怒、焦虑、厌倦、无力感，甚至觉得自己能力不足。特别是护理人员，在与患者（尤其是AN患者）的日常接触中，更容易体验到情感上的混乱，包括失望、困惑、同情、怜悯、恐惧和精疲力竭等多种复杂情绪。这种差异可能源于研究方法（标准化工具 vs. 自编量表或访谈）以及提问焦点（具体案例 vs. 一般性态度）的不同。值得注意的是，即使是积极的CT反应（如过度保护）也可能带来治疗边界模糊的风险，而某些负面反应（如合理的愤怒）也可能传递出患者正在坚持自我的积极信号。

治疗师特征的影响

治疗师自身的某些特征会显著影响其CT反应。性别方面，研究结果尚不一致，有的研究发现男性治疗师报告更多温暖和能力，但也更多愤怒和挫折感，而女性治疗师可能在社会文化病因认知上有所不同。专业背景和经验是关键因素。精神科医生与心理学家报告的CT反应存在差异，前者可能体验到更高程度的愤怒、挫折感以及攻击性和性相关反应。更重要的是，临床经验的丰富程度与更少出现负面、功能失调的CT反应（如感到无助、不知所措或过度卷入）密切相关。更多的专业知识和对ED病因的生物遗传学理解，也有助于减少对患者的指责，提升治疗意愿。此外，治疗师的理论取向（如心理动力取向与认知行为取向）也可能影响其对特定患者（如不同依恋模式者）的情感反应。

患者因素与情境触发点

患者方面的诸多因素是引发特定CT反应的重要触发点。不同的ED诊断似乎关联着不同的CT模式。尽管研究结果存在矛盾，但多数证据表明，治疗AN患者更容易引发治疗师感到被批评/被虐待、无助/不足、不知所措、特殊/过度卷入以及疏离等反应。而BN患者的治疗则更多与积极、父母般的反应相关。

患者的共病情况影响巨大。创伤史（尤其是性虐待）与治疗师的过度保护感和性化感受有关。自伤行为会触发治疗师感到不知所措、过度卷入和保护性反应。解离症状则可能引发性化和疏离的反应。尤为重要的是，患者的病理性人格特质被发现比ED核心症状更能预测治疗师的CT反应。例如，情绪失调型人格风格易使治疗师感到被虐待、被批评、不知所措和过度卷入；过度控制型人格风格则与治疗师的疏离感和无助感相关。

治疗相关因素也不容忽视。患者较低的身体质量指数（BMI）所带来的躯体风险会加剧治疗师的保护欲、控制感和恐惧感。治疗持续时间、治疗效果（如复发率高、改善有限）以及治疗师的工作量（ED患者案例数量）都与负面CT反应的强度相关。治疗情境本身，例如在资源有限或需要实施非自愿治疗的情况下，会显著增加治疗师的挫折感和道德困境。

反移情对治疗师的影响

强烈的CT反应，特别是负面情绪，会对治疗师产生多层面的影响。情感耗竭和职业倦怠是常见的后果，尤其当治疗师感到患者人格“难以相处”、面临复杂的治疗情境（如复发、躯体并发症）或自身情感与表达出现不一致时。这些负面体验可能导致治疗师在潜意识中疏远患者，减少投入时间，甚至产生拒绝治疗ED患者的意愿。此外，与ED患者的工作甚至会潜移默化地影响治疗师自身的饮食行为、体重关注和身体形象，许多治疗师报告对食物、自身外貌及他人外表的觉察度增加，部分人的饮食习惯也因此改变。

反移情的识别与管理

有效管理CT是高质量ED治疗的核心环节。面对挑战，治疗师们普遍认为，定期的督导、同事间的咨询讨论、在多学科团队中工作以及持续的专业学习至关重要。此外，加深对疾病的理解、调整对治疗结果的预期、投入足够时间建立治疗关系、遵循治疗规程以及进行自我关怀，都被证实是应对CT挑战的有效策略。这些管理措施有助于治疗师将强烈的情感反应转化为理解患者内在世界和治疗进程的宝贵信息来源，而非被其压倒。

总结与展望

综上所述，ED治疗中的反移情是一个多维度、动态变化的复杂现象。它受到患者特征、治疗师因素和治疗情境的共同塑造，并深刻影响着治疗联盟的质量与治疗师的个人福祉。未来的研究需要更多地关注除AN外的其他ED类型（如BN、BED）、男性患者，并深入探讨治疗师个体深层次因素（如依恋风格、心智化能力、无意识冲突）对CT反应的影响。就临床实践而言，承认并接纳CT反应是ED治疗工作中的“常态”，鼓励治疗师将其视为重要的“诊断工具”，并积极营造支持性的反思文化（如提供充足的督导时间），对于提升ED治疗效果、保护治疗师职业健康具有至关重要的意义。