ESTRO关于乳腺癌术前放疗的建议：当前与未来展望

《Radiotherapy and Oncology》：ESTRO recommendations on preoperative radiation therapy in breast cancer: current and future perspectives

术前放疗（Preoperative Radiation Therapy, PRT）在乳腺癌治疗中的应用及挑战

　　在乳腺癌治疗领域，术前放射治疗（RT）正逐渐成为一个备受关注的议题。尽管这一概念并非新颖，但其在临床实践中的应用仍处于探索阶段。术前RT的潜力在多个临床场景中不断显现，尤其是在治疗个性化和放射治疗技术不断进步的背景下。本文旨在对术前RT的现有文献进行综合分析，探讨其在不同乳腺癌治疗设置中的应用，同时识别当前研究中的知识空白，为未来的研究方向和临床实践提供指导。

### 术前放射治疗的背景与目的

传统上，乳腺癌的治疗模式以手术为起点，随后进行系统治疗和放射治疗。然而，随着新型系统治疗（如主要系统治疗，PST）的出现，这一传统顺序正在受到质疑。术前RT的潜在优势包括更精确的靶区定义、更小的治疗范围、减少手术后并发症以及改善患者的生活质量。尤其是在乳腺癌复发风险较低的患者群体中，术前RT可能允许部分乳腺照射（PBI）或在某些情况下完全避免手术。此外，术前RT与系统治疗的结合可能提高肿瘤的病理完全缓解（pCR）率，使某些原本需要进行乳房切除术的患者转而接受乳腺保留手术（BCS）或非手术性治疗。

尽管术前RT在多个研究中显示出一定的疗效，但目前仍缺乏足够的临床数据来制定正式的治疗指南。因此，本文的核心目标是通过总结现有研究，提供基于证据的见解，同时识别未来研究需要解决的关键问题。这些见解不仅有助于设计新的临床试验，还能帮助克服当前的局限性，从而生成高质量、能够改变临床实践的数据。

### 研究方法

为了达成这一目标，ESTRO乳腺子组提出了一个专家共识的框架，由ESTRO指南委员会批准。随后，成立了四个专家小组，分别聚焦于不同的临床场景。第一个小组关注的是复发风险较低的患者，探讨术前RT如何提高治疗的精确性和安全性，或是否能减少甚至避免手术。第二个小组研究的是复发风险较高的患者，评估术前RT与PST结合的效果，包括是否能提高pCR率，或者是否能将无法手术的肿瘤转化为可切除的肿瘤。第三个小组专注于需要进行乳房切除术的患者，探讨术前RT如何促进乳房重建。第四个小组则关注跨领域的主题，如预临床和转化研究、放射生物学、放射治疗技术以及质量保证等方面。

这四个小组通过文献回顾和系统分析，识别了关键的研究点和知识空白。他们提出了初步的见解，并在专家小组的讨论中进行了修改和优化，最终形成了一套基于证据的、具有指导意义的视角。整个过程包括电话会议、电子邮件交流以及两场现场会议，分别在米兰和格拉斯哥举行的EBCC和ESTRO会议期间进行。

### 研究结果

综合分析了27项自2000年以来的I期和II期研究，这些研究涵盖了不同临床设置下的术前RT应用。这些研究中，17项为II期前瞻性研究，其中包括两项随机试验；8项为I期可行性研究；2项为I期剂量递增研究。这些研究涉及了多种治疗策略，包括PBI、全乳照射（WBI）和立体定向体部放射治疗（SBRT）等。总体来看，术前RT在降低复发风险、提高pCR率、改善乳房重建效果以及增强治疗反应等方面展现出一定的潜力。

然而，术前RT的研究仍然存在诸多不足。首先，大多数研究采用的是单臂设计，这可能导致偏倚和混杂因素。其次，研究对象的异质性较大，尤其是在不同分子亚型乳腺癌的患者中，缺乏对特定亚型的针对性分析。此外，术前RT的剂量和分次方案尚未标准化，不同研究采用了不同的放射治疗方式和时间间隔。因此，目前尚无法得出统一的结论，特别是在术前RT与系统治疗的联合应用方面，仍然需要更多数据来支持其疗效和安全性。

在术前RT与乳腺保留手术结合的场景中，研究显示，某些患者在术前接受放射治疗后，能够实现更高的pCR率，从而减少术后需要进行的手术量。例如，一些研究显示，术前RT可以显著提高某些高风险乳腺癌患者的pCR率，如三阴性乳腺癌（TNBC）和HER2阳性乳腺癌。然而，对于其他亚型，如激素受体阳性（HR+）乳腺癌，术前RT的效果仍然有限，且研究结果存在较大差异。

此外，术前RT在改善乳房重建方面的潜力也引起了广泛关注。研究表明，术前RT可以减少术后乳房重建的并发症，如脂肪坏死、纤维化和感染等。这不仅有助于提高患者的生活质量，还可能减少术后需要进行的放射治疗。然而，目前关于术前RT与乳房重建的联合应用的研究仍然较少，且缺乏大规模的前瞻性研究来验证其长期效果。

### 术前放射治疗的潜在优势

术前RT在多个方面展现出独特的潜力。首先，对于早期、低风险乳腺癌患者，术前RT可以通过更精确的靶区定义和更小的治疗范围，提高治疗的效率和安全性。例如，PBI的研究显示，术前RT可以减少治疗体积，从而降低辐射暴露，提高患者舒适度。其次，对于局部或区域性晚期乳腺癌患者，术前RT可能通过肿瘤缩小，提高乳腺保留手术的可能性，减少对乳房切除的依赖。此外，术前RT还可能通过提高pCR率，改善高风险患者的临床预后，尤其是在对系统治疗反应较差的患者中。

术前RT在乳房切除术前的应用还可能改善乳房重建后的外观和功能。研究表明，术前RT可以减少术后乳房重建的并发症，提高患者的满意度。同时，术前RT还可能促进免疫系统的激活，增强肿瘤的免疫反应，特别是在与免疫治疗药物（如PD-L1抑制剂）联合应用的情况下。这为术前RT与新型治疗手段的结合提供了理论基础。

### 研究中的知识空白与未来方向

尽管术前RT在多个临床场景中展现出一定的优势，但目前的研究仍然存在显著的知识空白。首先，术前RT的剂量和分次方案尚未标准化，不同研究采用了不同的剂量和分次策略，缺乏统一的治疗指南。其次，术前RT的疗效和安全性在不同分子亚型乳腺癌中的表现仍然不明确，尤其是在HER2阳性或三阴性乳腺癌中，术前RT的效果可能与传统术后放射治疗不同。此外，术前RT与系统治疗的联合应用仍需进一步研究，以确定最佳的治疗顺序和剂量组合。

在术前RT与乳房重建结合的场景中，目前的研究主要集中在可行性评估，而缺乏对长期效果和生活质量的深入分析。因此，未来的研究需要关注这些方面，以提供更全面的数据支持。同时，术前RT的技术细节，如靶区定义、剂量约束、质量保证等方面的研究也较为有限，需要更多的数据来优化治疗方案。

此外，术前RT在经济和社会层面的影响尚未得到充分研究。尽管术前RT可能减少手术次数和住院时间，但其对医疗资源的使用和成本效益仍有待评估。因此，未来的研究还应关注这些方面，以推动术前RT在临床实践中的广泛应用。

### 术前放射治疗的未来研究重点

为了更好地指导术前RT的应用，未来的研究应重点关注以下几个方面。首先，需要开展更大规模的前瞻性随机临床试验，以确定术前RT的最佳剂量和分次方案，以及其与系统治疗的联合应用效果。其次，应进一步研究术前RT在不同分子亚型乳腺癌中的疗效，以确定其在特定患者群体中的适用性。此外，术前RT与新型免疫治疗药物（如PD-L1抑制剂、CDK4/6抑制剂和PARP抑制剂）的联合应用也值得深入探索，以评估其在提高pCR率和改善临床预后方面的潜力。

在术前RT与乳房重建结合的场景中，未来的研究应关注术前RT对术后并发症的影响，以及其对患者生活质量的改善效果。此外，还需要进一步研究术前RT的治疗时间间隔，以确定最佳的治疗时机。最后，术前RT的实施需要更多的技术细节和质量保证措施，以确保治疗的安全性和有效性。

### 结论

术前RT在乳腺癌治疗中仍属于探索性治疗，其应用需要在临床试验的框架下进行，以平衡风险与收益。然而，对于某些特定的患者群体，如局部晚期或无法手术的乳腺癌患者，术前RT可能成为一种重要的治疗选择，以实现肿瘤缩小、提高手术可行性并改善患者的生活质量。未来的研究应致力于填补现有知识空白，推动术前RT的标准化和规范化，使其能够在乳腺癌治疗中发挥更大的作用。同时，术前RT的实施还需要更多的技术支持和多学科协作，以确保其在临床实践中的可行性和有效性。