儿童牙科焦虑症行为引导技术的随机对照试验系统评价与叙事性整合：认知行为疗法与虚拟现实的创新应用

《BMC Oral Health》：A systematic review and narrative synthesis of evidence from randomised controlled trials: the impact of behaviour guidance techniques on dental anxiety in paediatric patients

本刊推荐：为解决儿童牙科焦虑症（DA）高发且传统行为管理技术存在局限性的问题，研究人员开展了针对6-12岁患儿的行为引导技术（BGTs）系统评价。通过对18项随机对照试验（RCTs）的叙事性整合，发现认知行为疗法（CBT）、虚拟现实（VR）等技术能有效降低焦虑，其中CBT因副作用少、适用性广成为优选。该研究为儿科牙科临床实践提供了循证依据，推动了非药物干预的个性化发展。

　　

看牙医对很多孩子来说是一场“噩梦”。牙科焦虑症（Dental Anxiety, DA）在儿童中非常普遍，是儿科牙科最常见的行为问题。据统计，约有5.7%至20.2%的儿童受到牙科焦虑的困扰，其中6至12岁是尤其容易出现焦虑的年龄段。严重的牙科焦虑会导致回避行为，对孩子的口腔健康产生长期的负面影响。传统的行为管理方法，如保护性约束或镇静，虽然有效，但并非没有风险，且通常只在高级儿科牙科课程中教授。因此，寻找安全、有效且易于推广的非药物行为引导技术（Behaviour Guidance Techniques, BGTs）成为了儿科牙科领域的一个重要课题。尽管已有一些文献探讨了成人牙科焦虑的管理，但儿童焦虑的成因、表现和影响与成人截然不同，且针对儿童，特别是涵盖多种现代BGTs（如认知行为疗法CBT、虚拟现实VR等）的高质量证据综合仍较为缺乏。此前的一些系统评价往往只聚焦于某一种特定技术，如 distraction（分散注意力）或VR，未能全面展现当前BGTs的全景。正是在这样的背景下，Dhaliwal等人开展了这项系统评价和叙事性整合研究，旨在综合评估来自随机对照试验（RCTs）的证据，回答“各种行为引导技术对焦虑的儿科牙科患者有何影响？”这一核心问题。该研究发表于《BMC Oral Health》杂志。

为了回答上述问题，研究人员严格按照PRISMA指南进行了系统评价，并在PROSPERO平台进行了前瞻性注册。研究聚焦于2012年11月至2024年7月期间发表的RCTs，受试者为在牙科环境中接受治疗的6-12岁儿童。通过系统检索MEDLINE、EMBASE、Web of Science、PubMed和Cochrane Library等数据库，最终纳入了18项符合条件的研究。由于研究间存在显著的异质性（例如干预措施多样，焦虑评估工具不同），研究者采用了叙事性合成的方法而非Meta分析来整合证据。两名评审员独立进行文献筛选和数据提取，并使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1）对纳入研究的质量进行评价。

研究结果

纳入研究概况

初始检索和更新共纳入了18项RCTs，涉及837名6-12岁的儿科参与者。

这些研究来自印度、中国、墨西哥、土耳其、希腊、伊朗、美国、瑞典和沙特阿拉伯等多个国家，反映了研究主题的全球关注度。大多数BGTs应用于非侵入性牙科操作（如诊断和预防性治疗，n=8），部分用于侵入性操作（如局部麻醉、拔牙，n=5），另有5项研究同时涉及两种操作。所评估的BGTs种类多样，其中认知行为疗法（CBT）、视听分散注意力（AV distraction）和催眠术（Hypnosis）是研究较多的技术。

不同行为引导技术的效果

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  心理干预：认知行为疗法（CBT）表现出色。研究表明，无论是作为分散注意力还是自助方式，CBT都能有效降低焦虑。基于互联网的CBT（ICBT）能显著降低牙科焦虑和恐惧，提高自我效能，效果量（Cohen‘s d）高达1.6（儿童自评）。催眠术，特别是结合放松技术和催眠暗示，在降低焦虑和疼痛方面优于传统的Tell-Show-Do（TSD）技术。视频建模（VM）能有效减少 disruptive behaviour（破坏性行为），提高合作度。而父母在场/缺席（PPA）技术并未显示出比其他非药物技术更显著的优势。传统的现场建模（Live Modelling）和影像建模（Filmed Modelling）也能通过让儿童熟悉流程来降低不可预测性，从而减少焦虑，其中影像建模效果更佳。Tell-Play-Do（TPD）作为TSD的一种变体，也被证明是实用有效的干预措施。体验式学习（Experiential Learning）通过角色扮演等互动方式，在降低儿童焦虑方面比TSD更有效。
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  感觉干预与技术应用：虚拟现实（VR） distraction 能显著降低焦虑，改善合作，展示了沉浸式技术在创造积极分散注意力方面的潜力。视听分散注意力（AV distraction）也被证明有用，但生物反馈放松（Biofeedback Relaxation, BR）通过BrightHearts应用在控制生理焦虑指标（如心率）方面表现更优。然而，压力球等主动分散注意力方法并未显示出比常规行为引导（CBG）更优的效果。芳香疗法，特别是吸入薰衣草油，被证明是一种有效的辅助非药物选择，能通过促进放松来减轻焦虑。镇静技术（如N₂O/O₂吸入）虽然有效，但CBT因其更低的副作用风险和更广的适用性而被优先推荐。

焦虑的测量

在18项纳入研究中，有12项使用了经过验证的量表详细评估焦虑。最常用的工具是面部图像量表（Facial Image Scale, FIS，n=6），常与心率、脉搏等生理指标结合使用，以提供更全面的评估。其他常用量表包括FLACC量表（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale）和Frankl评分等。主观量表（如FIS）和观察者评估量表（如CFSS-DS）的结合使用提高了结果的一致性。然而，不同量表之间也存在不一致的情况，提示精确量化焦虑水平存在挑战。

方法学质量评估

大多数研究显示了中等到高度的证据质量，在随机序列生成和分配隐藏等领域偏倚风险较低。然而，常见的问题包括缺乏对参与者和人员的盲法，这引入了潜在的 performance bias（执行偏倚）。特别是像VR、催眠这类干预措施，由于其可视性，实施盲法存在固有困难。

结论与讨论

这项系统评价表明，一系列行为引导技术（BGTs），包括认知行为疗法（CBT）、虚拟现实（VR）和芳香疗法等，能有效降低6-12岁儿童的牙科焦虑。其中，CBT，尤其是与技术结合时，被证明是最灵活、最有效的方法，它能带来心理和生理双重益处且风险较低。感觉干预，如VR和芳香疗法，在增强患者合作性方面显示出潜力。传统方法如Tell-Show-Do（TSD）仍然有效，但创新的、以患者为中心的技术代表了儿科牙科护理的转变方向。

该研究的优势在于其系统性、广泛的检索策略以及对传统和现代BGTs的全面涵盖。然而，也存在一些局限性，如符合条件的研究数量有限、主要关注非药物技术、语言限制为英语以及年龄范围较窄（6-12岁），这可能限制了结果的普适性。

综上所述，这项研究强调了在儿科牙科实践中采用循证的、非侵入性的行为引导策略的重要性，这些策略优先考虑患儿的心理健康。将CBT、VR等技术融入标准牙科实践，并通过牙科教育课程和专业培训进行推广，对于优化患者体验和治疗效果至关重要。未来的研究应继续探索这些技术的比较效果，并评估其成本效益，以进一步改善儿科牙科护理。