围术期酮咯酸用药策略优化：基于剂量与给药时机的镇痛与血肿风险平衡研究

《Aesthetic Plastic Surgery》：Optimizing Pain Control While Minimizing Hematoma Risk: A Call for Dose- and Timing-Specific Studies

本刊推荐Almeida等的系统评价，针对乳房缩小术中围术期使用酮咯酸(Ketorolac)是否增加血肿风险这一临床难题，通过对3,400余例患者的分析发现，酮咯酸组总体血肿风险显著增加(OR 2.63)，但主要为保守治疗的轻微血肿。研究强调需通过剂量控制(如15 mg)、精准给药时机及患者选择来实现镇痛获益与出血风险的最佳平衡。

　　

在美容与重建乳腺外科领域，围术期疼痛管理始终是临床医生面临的重要挑战。非甾体抗炎药（NSAID）因其卓越的镇痛效果和减少阿片类药物使用的潜力，已成为多模式镇痛方案的核心组成部分。其中，酮咯酸（Ketorolac）作为唯一可注射的NSAID，在术后急性疼痛控制中发挥着重要作用。然而，其抗血小板聚集作用引发的出血风险，特别是术后血肿形成这一常见并发症，使得外科医生在临床应用中如履薄冰。乳房缩小术（Reduction Mammaplasty）作为常见的美容与功能性手术，手术范围广、剥离层面多，血肿风险尤为突出。因此，如何在有效镇痛与最小化血肿风险之间找到最佳平衡点，成为亟待解决的关键问题。

尽管已有大量研究探讨酮咯酸的安全性，但结论往往相互矛盾。一些观察性研究提示其与出血并发症增加相关，而另一些研究，特别是在严格控制的 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 协议下，则未发现显著风险。这种不一致性可能源于研究方法学的局限性（如回顾性设计的固有偏倚）、对血肿定义的差异（如将需要手术干预的严重血肿与仅需保守治疗的轻微血肿混为一谈），以及一个常被忽视但至关重要的因素——酮咯酸的给药剂量和时机。临床实践中，从30 mg到60 mg不等的单次剂量，以及术前、术中或术后的不同给药时间点，可能对凝血功能产生截然不同的影响。正是基于这一背景，Almeida及其同事进行的系统评价和Meta分析为这一领域提供了更高级别的证据，但也引发了关于如何更精细化应用酮咯酸的深入思考。

本研究旨在通过系统评价和Meta分析的方法，综合现有证据，量化评估围术期使用酮咯酸与乳房缩小术后血肿发生风险之间的关联。研究特别关注了血肿的严重程度，区分了需要手术干预的血肿和保守治疗的轻微血肿，并试图探讨剂量和给药时机对风险的影响。该论文发表于整形外科领域权威期刊《Aesthetic Plastic Surgery》，为临床决策提供了重要的循证依据。

主要技术方法

本研究是一项系统评价和Meta分析。研究人员系统检索了多个电子数据库（如PubMed、Embase等），旨在识别所有比较乳房缩小术中围术期使用酮咯酸与不使用酮咯酸（或使用安慰剂）患者血肿发生率的观察性研究和随机对照试验（RCT）。文献筛选和数据提取由两名研究者独立完成，并使用预定的质量评价工具（如纽卡斯尔-渥太华量表用于观察性研究，Cochrane风险偏倚评估工具用于RCT）对纳入研究的方法学质量进行评估。主要结局指标是术后血肿总体发生率，次要结局包括按严重程度（需手术干预 vs. 保守治疗）分层的血肿发生率。采用随机效应模型计算合并优势比（OR）及其95%置信区间（CI）进行统计分析，并评估异质性。

研究结果

临床相关性中的“轻微”血肿

分析结果显示，酮咯酸组的总体血肿发生率为6.13%，略低于对照组的6.73%，但经过合并计算后，酮咯酸的使用与血肿风险的显著增加相关（合并OR 2.63；95% CI 1.58-4.37）。然而，深入分析揭示，这种风险的增加主要来源于“轻微”血肿，即那些仅需观察、引流或穿刺抽吸即可管理，而不需要再次手术干预的事件。在临床实践中，轻微血肿与需要重返手术室的严重血肿对患者满意度、恢复时间和医疗成本的影响存在天壤之别。因此，清晰报告血肿的症状、大小以及所需干预措施，对于准确评估酮咯酸的真实风险负担至关重要。本研究通过分层分析，突出了区分血肿严重程度的必要性。

剂量与给药时机的考量

文章指出，当前证据中关于酮咯酸的剂量和给药时机信息模糊不清，是导致结论不一致的可能原因之一。作者引用了2025年Choi等人发表的一项随机对照试验，该研究专门针对乳房手术（缩小术或重建术），比较了术中给予15 mg酮咯酸、30 mg酮咯酸与安慰剂的效果。结果表明，低剂量（15 mg）单次术中给药能显著降低术后疼痛和阿片类药物用量，且血肿事件仅发生1例（在15 mg组）。这强烈提示，低剂量、单次术中给药可能提供更安全的镇痛方案。同样，Rojas-Fortes的研究评估了 lumpectomy（肿瘤切除术）或 mastectomy（乳房切除术）中使用酮咯酸，发现当作为ERAS协议一部分时，酮咯酸组与对照组的出血并发症发生率无显著差异（2% vs. 2.6%）。这些发现共同表明，Meta分析中观察到的血肿风险增加可能是剂量依赖性的，并受到相对于手术切口和缝合的给药时机的影响。

多模式镇痛与患者选择

酮咯酸的镇痛益处是明确的，多项研究证实其能减少阿片消耗和加速疼痛缓解。然而，平衡镇痛效果与出血风险高度依赖于患者个体因素。这些因素包括：乳房肥大程度、影响凝血功能的合并症（如使用抗凝药、血小板 disorders）、外科技术（锐性剥离与皮瓣打薄）以及引流管的使用。将酮咯酸的使用个体化，针对低风险患者（如中小体积的乳房缩小、止血彻底、外科技术精细），可能使其在许多病例中安全应用。这体现了精准医疗在围术期管理中的重要性。

对前瞻性、随机化数据及延长随访期的需求

尽管本Meta分析纳入了大样本量，但其中绝大多数研究是观察性或回顾性的。唯一一项专门设计用于评估酮咯酸在乳房缩小术中血肿风险的RCT（即Choi等人的研究）样本量较小（n=63），统计效力有限。该RCT发现各组间总体血瘤率无统计学差异，但尚不足以得出确定性结论。为了减少不确定性，未来需要更大样本量的随机对照试验，采用标准化的血肿定义（如大小、所需干预），并将随访期延长至超出 immediate postoperative period（术后即刻），以捕捉迟发性血肿事件。

研究结论与意义

Agostino Bruno的这封致编辑信，在对Almeida等人的研究表示赞赏的同时，精辟地总结了当前关于围术期酮咯酸使用的争议与进展。核心结论是：酮咯酸在乳房缩小术中的使用确实与血肿风险增加相关，但这种风险并非绝对，且很大程度上是可调控的。关键在于，风险增加主要集中于临床负担较小的轻微血肿，而通过优化策略——尤其是采用低剂量（如15 mg）术中单次给药、选择合适的患者（低出血风险、手术范围小、止血良好）以及将其整合入多模式镇痛方案——有望在获得显著镇痛益处的同时，将临床意义重大的出血风险降至最低。

这项分析的意义重大。首先，它将讨论的焦点从“能否使用酮咯酸”转向了“如何更安全、更有效地使用酮咯酸”，推动了临床实践的精细化发展。其次，它强调了在评估药物安全性时，区分并发症严重程度的必要性，避免了因笼统归类而可能导致的“因噎废食”，即因过度担忧轻微风险而放弃一种有效的镇痛药物。最后，它明确指出了未来研究的方向：开展大规模、前瞻性、随机对照的剂量和时机特异性研究，以建立基于高级别证据的临床指南。

总之，这项工作的价值在于它超越了简单的风险警示，提供了一个基于现有证据的、实用的风险管控框架，鼓励外科医生在临床决策中权衡利弊，个体化地应用酮咯酸，最终目标是在确保患者安全的前提下，最大化其围术期的舒适度与满意度，减少对阿片类药物的依赖。这为《Aesthetic Plastic Surgery》的读者以及广大整形外科医生提供了极具价值的学术参考和实践指导。