“处方级联效应”：我们真的需要这个概念吗？

《European Geriatric Medicine》：Prescribing cascades: do we need this construct?

Prescribing Cascades指为治疗初始药物副作用而进行的后续药物处方。近期研究提出65种PIPC，但未涵盖多级连锁反应。优化初始药物选择（如FORTA列表、START/STOPP工具）可有效减少副作用，实验显示FORTA能显著改善老年人ADL并降低不良反应。过度依赖PIPC可能阻碍必要治疗，应优先优化初始药物。

　　

“处方级联”（Prescribing Cascades）这一术语由Rochon和Gurwitz在1997年提出[1]。简单来说，它指的是为了治疗初始药物的副作用而开具其他药物的需求。在最近的一篇论文[2]中，共列出了65种潜在不适当的处方级联（PIPC），这些情况都是由于药物A的副作用导致了药物B的处方。实际上并没有真正意义上的“级联”现象，即药物A的副作用引发了药物B的处方，而这些副作用又可能进一步引发了其他药物（如药物C）的处方。正是这些多重处方依赖关系使得这一术语广为人知。

现在我们有了65组A/B组合，这些组合仅基于常见的副作用和潜在的药物治疗方案；“PIPC”这一术语意味着药物B被不恰当地用于缓解症状。这也表明开处方的医生并未意识到这些相互依赖关系，而PIPC列表可能有助于揭示这些问题。在某些情况下，很明显需要更换药物A才能使药物B变得多余：例如，ACE抑制剂引起的咳嗽应通过使用沙坦类药物来治疗，所有相关指南都强调了这一点。如果这种情况在现实中仍然存在（根据我的经验，这种情况已经较为罕见），那么PIPC列表可能很难被那些长期忽视这些问题的人看到。或者相反的情况也存在：一些老年患者尽管接受了各种建议和信息，仍拒绝停止使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。如果药物A的副作用严重，那么列表中提到的所有用于替代药物B的药物可能是必要的，甚至可能是救命的关键。对于那些不情愿改变处方的医生来说，PIPC列表只会增加他们对患者自主决策及其后果的挫败感。

例如，在心力衰竭或心房颤动的治疗中，β受体阻滞剂可能是绝对必要的，而列表中提到的药物B可能是让患者继续使用这种救命药物的唯一方法。还有很多类似的例子，比如胆碱酯酶抑制剂对某些（数量不多的）患者有益，在这些情况下，列表中的药物B确实可以帮助缓解副作用。

PIPC列表可能对那些信息不足的医生有所帮助，或者在不同专科之间的药物协调不足的情况下发挥作用。但总体而言，我们更需要关注的是：药物A的选择必须是最优的，通过合理使用主要药物，许多“处方级联”现象本来就可以避免。确实存在一些经过验证的工具（论文中也提到了），可以帮助找到最佳的主要药物，例如FORTA列表（一个针对药物年龄适宜性的正面-负面评估列表）[3]，或者START/STOPP列表（其中包含药物推荐和行动指南）[4]。在RCT VALFORTA研究[5]中，FORTA被证明能够改善患者的日常生活能力（ADL）并减少药物不良反应，且不良反应的发生率（NNT）仅为5%。虽然没有明确研究这一点，但PIPC现象的减少可能也是这一效果的原因之一。例如，FORTA强烈建议不要在抑郁症治疗中使用三环类抗抑郁药（FORTA D），如果这一建议得到执行，所有相关的“处方级联”现象都应该不再存在。

总之，只有在优化老年人所用主要药物的质量时，PIPC列表才可能具有帮助作用；否则，它反而可能阻碍医生对不可避免的药物副作用进行必要的治疗。因此，我们不应依赖PIPC列表，而应使用上述工具来提高老年人用药的合理性。