围手术期鼻内胰岛素对接受全身麻醉的老年髋部骨折患者术后谵妄的影响：一项随机对照研究

《BMC Anesthesiology》：Effect of perioperative intranasal insulin on postoperative delirium in elderly hip fracture patients undergoing general anesthesia: a randomized controlled study

本研究探讨围术期鼻腔胰岛素（INI）对老年髋骨折患者术后谵妄（POD）发生率及炎症标志物（IL-6、CRP）的影响。通过随机双盲对照试验，发现INI组POD发生率显著降低（10.9% vs 30.4%，P=0.020），且术后第一天炎症标志物水平低于对照组，证实INI的有效性和安全性。

　　本研究探讨了在老年患者接受髋部骨折手术并使用全身麻醉（GA）期间，围术期鼻内给药的胰岛素（INI）是否能够有效降低术后谵妄（POD）的发生率，并对炎症标志物如白细胞介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）的水平产生影响。通过随机对照试验，研究纳入了96名符合条件的老年患者，并将其分为两组：一组接受鼻内胰岛素治疗，另一组则接受等量的生理盐水作为对照。研究结果显示，接受鼻内胰岛素治疗的患者在术后5天内出现POD的比例显著低于对照组，尤其是在术后第3天时，差异更为明显。同时，研究还发现，在术后第1天，接受INI治疗的患者血清中的IL-6和CRP水平明显低于对照组，表明INI可能在减轻术后炎症反应方面具有积极作用。

术后谵妄是一种在手术后常见于老年患者中的中枢神经系统并发症，通常在手术后7天内发生，其症状包括注意力不集中、思维混乱以及意识水平的改变。该病不仅增加了心肺并发症的发生率和死亡率，还延长了住院时间，增加了医疗费用，并对患者家庭和社会带来了沉重的负担。研究指出，POD的发生率在65岁以上的患者中可达5%至50%，而在髋部骨折手术患者中，其发生率约为19.7%至40%。随着全球老龄化进程的加快，髋部骨折手术的需求日益增加，因此，寻找有效的预防和管理措施显得尤为重要。

已有研究表明，鼻内给药的胰岛素能够绕过血脑屏障（BBB），通过三叉神经和嗅觉神经途径直接进入大脑，从而对中枢神经系统产生影响。此外，临床试验表明，INI在治疗阿尔茨海默病（AD）、帕金森病和轻度认知功能障碍等方面表现出积极效果，并且在健康人群中也能增强记忆能力。这些发现提示INI在预防和治疗POD方面具有潜在的应用价值。动物模型研究也证实了INI在减轻神经炎症、改善认知功能方面的有效性，进一步支持了其在围术期应用的可能性。

本研究中，通过设定一个为期五天的鼻内胰岛素给药方案，即在手术前两天开始，术后两天继续，每日两次，分别在上午9点和晚上7点进行。这种给药方式不仅能够确保胰岛素在术前和术后均达到一定的浓度，还能够避免全身给药可能带来的副作用，如低血糖等。研究发现，在术后第1天，接受INI治疗的患者血清中的IL-6和CRP水平显著低于对照组，这表明INI可能通过调节炎症反应来降低POD的发生率。然而，研究也指出，在术后第5天时，两组之间的POD发生率差异并未达到统计学意义，这可能与炎症反应的动态变化有关，也可能提示在术后较晚阶段，INI的抗炎作用逐渐减弱。

在评估过程中，研究人员采用了经过验证的3D-CAM-CN工具，这是一种专门针对中国手术患者群体设计的评估方法，能够在术后第1天、第3天和第5天进行两次每日评估，以确保结果的准确性和可靠性。此外，为了保证评估的客观性，研究人员在进行POD评估时保持了盲法，即不知道患者的分组情况。同时，评估过程还结合了医疗记录的审查以及与病房护士和家属的交流，以全面了解患者的状况。

除了POD的发生率和炎症标志物的变化，研究还关注了术后疼痛程度和血糖水平的变化。通过视觉模拟量表（VAS）评估疼痛，结果显示两组在术后第1天、第3天和第5天的疼痛程度没有显著差异，这表明INI的给药方式并未对术后疼痛管理产生负面影响。同时，血糖水平的监测显示，两组患者的血糖变化相似，没有出现低血糖或其他严重不良反应，进一步证明了INI的安全性。

研究结果还表明，鼻内胰岛素的使用能够有效降低POD的发生率，并对术后炎症反应起到一定的抑制作用。这与之前的一些研究相呼应，例如Huang等人的研究显示，术前使用INI可以降低老年患者接受腹腔镜胃肠道肿瘤切除手术后的POD发生率。Li等人的研究也发现，术前使用INI能够显著减少髋部骨折手术患者的POD发生率。这些研究结果共同支持了INI在围术期用于预防POD的潜力。

尽管本研究结果表明INI在降低POD发生率和抑制炎症反应方面具有积极作用，但也存在一些局限性。例如，研究仅在术后第1天、第3天和第5天进行了评估，这可能忽略了某些术后谵妄发作的情况。此外，研究未能收集关于谵妄亚型、发作频率和持续时间的数据，这可能影响对POD全面理解的深度。研究中使用的是低剂量胰岛素（20单位），以避免不良反应，但更高剂量是否能带来更好的效果仍需进一步研究。最后，本研究的所有患者均接受了全身麻醉，而脊髓麻醉或硬膜外麻醉在髋部骨折手术中更为常见，因此，研究结果可能不适用于接受这些麻醉方式的患者。

综上所述，本研究提供了重要的证据，表明鼻内胰岛素在老年患者接受髋部骨折手术并使用全身麻醉的情况下，能够有效降低术后谵妄的发生率，并在术后早期阶段对炎症标志物的水平产生积极影响。然而，研究也指出，增加胰岛素的给药频率并不一定带来更优的临床结果，这可能与个体差异、给药方式、炎症反应的动态变化等多种因素有关。未来的研究需要进一步探讨不同剂量、不同给药频率以及不同麻醉方式对INI效果的影响，以期为临床实践提供更全面的指导。同时，结合更多临床数据和机制研究，有助于更深入地理解INI在预防和治疗术后谵妄中的作用，并探索其在更广泛人群中的应用潜力。