综述：合并创伤性脑损伤患者确定性骨折固定时的机选择——IMPACT组文献系统评价

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Timing of definitive fracture fixation in patients with concomitant traumatic brain injuries – A systematic review of the literature by the IMPACT group

本综述由国际多学科专家组（IMPACT）系统分析2000-2024年7项研究，指出轻度创伤性脑损伤（TBI）患者24小时内行早期确定性骨折固定可改善预后，而中重度TBI需个体化决策。文章强调需结合格拉斯哥昏迷评分（GCS）、颅内压（ICP）监测与影像学演变制定手术策略，为多发伤合并颅脑损伤的时效性治疗提供循证依据。

　　

引言：当骨折遇见脑损伤的时空博弈

在多发伤救治的复杂棋局中，合并创伤性脑损伤（TBI）的患者始终是临床决策的难点。骨折的早期固定能减少并发症，但手术创伤可能加剧颅内高压，引发继发性脑损伤。国际多学科专家组（IMPACT）通过系统回顾，试图解答这一时空博弈的核心问题：如何平衡骨折固定时机与脑保护之间的微妙关系？

方法与证据质量：有限数据中的临床密码

研究团队检索2000-2024年间9782篇文献，最终纳入7项研究（6项回顾性、1项前瞻性），患者规模96-3069人不等。这些研究存在显著异质性：TBI严重程度定义不一（轻度至重度），骨折类型集中于股骨或下肢长骨，时间分界点从12小时至120小时不等。更关键的是，仅3项研究详细记录颅内出血类型，4项研究未报告神经功能结局。这种证据碎片化使得定量分析（如Meta分析）无法实现，但通过GRADE体系定性整合后，仍提炼出重要临床信号。

核心发现：时间窗内的分层策略

轻度TBI患者：多数研究支持24小时内早期确定性骨折固定的安全性及获益。例如Nahm等研究发现，在严格把握生理指标前提下，早期固定组死亡率、肺炎发生率显著降低。关键在于患者需满足"稳定"标准：格拉斯哥昏迷评分（GCS）无恶化、头颅CT未见进展性出血、颅内压（ICP）<15 mmHg且脑灌注压（CPP）>60-70 mmHg。

中重度TBI患者：决策需高度个体化。此类患者常需优先处理神经外科急症（如血肿清除、脑室引流），且手术出血易导致CPP波动。研究显示，若患者出现ICP升高、CT显示中线移位或凝血功能障碍，应优先采用损伤控制骨科（DCO）策略，待生命体征平稳后二期行确定性手术。

临床决策的“导航仪”：IMPACT共识推荐

基于证据整合，IMPACT组提出分层决策框架（表3）：

1. 1.
   轻度TBI：在无神经功能恶化、影像学稳定的前提下，推荐24小时内完成骨折固定；
2. 2.
   影像学异常的轻度TBI：需复查CT排除血肿扩大后再决策；
3. 3.
   中重度TBI：强调多学科协作，动态评估ICP/CPP、凝血功能与影像学变化，延迟手术至脑损伤稳定期。
   值得注意的是，GCS和简明损伤评分（AIS）存在局限：GCS易受镇静药物、酒精干扰，AIS对意识丧失时长界定（>60分钟为AIS 3）与WHO标准（>30分钟）不一致，临床需结合多项指标综合判断。

研究局限与未来方向

现有证据存在明显选择偏倚：重伤患者多被分配至延迟手术组，而神经功能结局（如Rancho Los Amigos认知量表）报告匮乏。未来需通过登记研究前瞻性收集ICP监测数据、出血量化参数及长期神经心理学结局，以完善决策模型。

结语：在时间与风险的天平上

当前证据表明，对经严格筛选的轻度TBI多发伤患者，24小时内确定性骨折固定可实现骨科学与神经外科的“双赢”。而中重度TBI的决策则需在脑保护与骨折救治间寻找动态平衡点——这不仅是技术挑战，更是多学科协作艺术的体现。