急性胆囊炎经皮经肝胆囊引流术后导管管理策略：一项基于人群的队列研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Cholecystostomy tube management in acute cholecystitis: a population-based cohort study

本刊推荐：为解决急性胆囊炎（AC）患者经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）后导管拔除时机缺乏循证指南的临床难题，研究人员开展了一项基于人群的队列研究。结果表明，早期（≤1周）与延迟（>1周）拔管在AC复发率和再入院率方面无显著差异，且AC复发风险在拔管后一年内趋于稳定。该研究为PTGBD导管优化管理提供了重要循证依据。

　　

当一位高龄且伴有多种慢性疾病的患者因剧烈腹痛、发热被确诊为急性胆囊炎时，临床医生常常面临一个两难抉择：急诊手术切除胆囊风险极高，而采用经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）虽能迅速控制感染，但引流导管应该留置多久却成了新的难题。传统观念认为需要留置4-6周等待瘘道成熟，但近年来越来越多的研究开始质疑这种长期留置的必要性。究竟早拔管和晚拔管对患者预后有何影响？拔管后胆囊炎复发的风险如何随时间变化？这些问题的答案直接关系到成千上万患者的治疗体验和健康结局。

在这项发表于《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》的研究中，爱沙尼亚的研究团队进行了一项规模空前的回顾性队列分析，纳入了2010年至2018年间全国所有公立医疗机构收治的674例接受PTGBD治疗的急性胆囊炎患者。通过对接国家健康与福利系统数字数据库，研究人员获得了完整的随访数据，从而能够全面评估PTGBD导管的临床管理路径。

研究设计采用了严谨的统计学方法，将导管拔除时间分为早期（≤1周）和延迟（>1周）两组进行比较。主要观察指标包括急性胆囊炎复发率、急诊再入院率以及累积复发风险随时间的变化规律。次要结局则聚焦于PTGBD后复发胆囊炎的危险因素分析。

关键研究方法概述

研究团队利用NOMESCO手术程序分类代码识别了全国范围内的PTGBD病例，并通过国家数据库追踪再入院情况。数据分析采用Kaplan-Meier曲线描述三年内胆囊炎复发比例，Cox回归模型评估各变量对复发的影响。统计检验包括ANOVA、Kruskal-Wallis检验、卡方检验等，显著性水平设定为p<0.05。

研究结果

患者基线特征

在12,996例急性胆囊炎住院患者中，5.2%接受了PTGBD治疗。最终分析纳入583例有完整导管留置时间数据的患者，中位年龄76岁，女性占55.6%。Charlson合并症指数中位数为4，反映了研究人群的高龄和高合并症负担特点。

导管管理实践分析

数据显示，71.9%的患者在1周内拔除导管，28.1%则延迟拔管。早期拔管组的患者相对年轻、合并症较少，而延迟拔管组则病情更重，住院时间更长。仅有15.3%的患者在拔管前进行了经导管胆道造影检查，但胆道通畅与否与复发风险无显著关联。

临床结局比较

早期与延迟拔管组在急性胆囊炎复发率（17.7% vs. 19.5%）和急诊再入院率（27.5% vs. 28.1%）方面无统计学差异。虽然延迟拔管组的并发症发生率有升高趋势（7.9% vs. 12.8%），但未达到显著性水平。男性被确定为复发风险的独立危险因素。

复发风险时间模式

急性胆囊炎复发的中位时间为62天，累积1年和3年复发风险分别为23.1%和25.5%。值得注意的是，61.6%的患者在随访期间未接受胆囊切除术，表明PTGBD对多数高危患者可作为一种确定性治疗手段。

并发症与生存分析

总体并发症发生率为9.6%，主要包括导管脱落（4.0%）、胆汁性腹膜炎（2.3%）和腹腔脓肿（1.5%）。指数住院期间死亡率为4.9%，长期随访显示大多数死亡与非胆道原因相关。

研究结论与意义

这项研究提供了迄今为止最全面的PTGBD导管管理证据，明确显示早期拔管（≤1周）在预防胆囊炎复发和再入院方面不劣于传统延迟拔管策略。更重要的是，研究发现复发风险主要集中在拔管后第一年内，之后趋于稳定。这一发现具有重要临床指导价值：对于拔管后一年内未复发的患者，避免择期胆囊切除术可能是一种合理的治疗选择，尤其适用于高龄、高危人群。

该研究结果对临床实践提出了颠覆性建议：不再需要固守传统的4-6周导管留置期，只要患者临床表现改善，即可考虑早期拔管。这不仅能够减少导管相关并发症，缩短住院时间，还能显著改善患者的生活质量。同时，研究揭示的复发风险时间分布规律为随访策略的制定提供了科学依据，有助于实现医疗资源的优化配置。

然而，作者也指出研究的局限性，包括回顾性设计、缺乏标准化拔管协议等。他们强调，虽然研究结果支持早期拔管的可行性，但临床决策仍需个体化评估。未来需要前瞻性随机对照试验来进一步验证这些发现，为PTGBD导管管理建立高级别循证指南。