股骨中段骨折髓内钉固定长期疗效比较：顺行与逆行置入技术的功能结局与对线分析

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Long-term outcome after middle third fractures of the femur shaft; a comparison between antegrade and retrograde nailing

本刊推荐：为解决股骨中段骨折(AO/OTA 32型)髓内钉固定术式选择争议，研究人员开展了一项回顾性队列研究。通过比较顺行髓内钉(AN)与逆行髓内钉(RN)的长期疗效，发现AN组在膝关节活动度(130° vs. 125°; p=0.019)和患者报告功能评分(LKS:83 vs. 61; SMFA:13 vs. 29)方面均显著更优，为临床术式选择提供了高级别循证依据。

　　

当年轻人遭遇高能量创伤时，股骨中段骨折往往成为挥之不去的梦魇。作为下肢的承重支柱，股骨一旦发生粉碎性骨折，不仅会导致剧烈疼痛和功能丧失，更可能因治疗不当引发长期后遗症。在当代创伤骨科领域，髓内钉固定术已被确立为股骨 shaft 骨折治疗的"金标准"，但其技术路径的选择始终存在争议——究竟该从髋部顺行置入，还是从膝部逆行置入？这两种术式各具优势，却也各自暗藏风险。顺行置入可能损伤臀中肌及其血供神经，而逆行置入虽避免髋部并发症，却需穿越膝关节腔，可能引发关节软骨损伤、活动度受限等长期问题。

为解答这一临床难题，荷兰伊拉斯姆斯MC大学创伤研究中心的J. Daniel Cnossen团队在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》发表了为期15年的回顾性队列研究。研究人员独辟蹊径，将研究对象严格限定于股骨中1/3骨折（AO/OTA 32型），这种特殊类型的骨折既能采用顺行也能采用逆行技术固定，且预期具有相似的生物力学效果，从而为术式比较提供了理想模型。

研究团队通过系统性的放射学评估、精细化体格检查和多维度的患者报告结局量表，对2001-2016年间收治的162例患者（173处骨折）进行了长达8.2年的中位随访。在方法学上，研究突出体现了三个技术特色：首先采用Jaarsma等建立的髋关节旋转测量法评估旋转对线不良；其次运用直接卷尺测量法量化下肢长度差异；最后通过DICOM兼容的放射影像分析系统（RadiAnt DICOM 3.2.2）精确测量角状畸形，确保数据采集的标准化和可重复性。

放射学结果显示，两组在角状对线方面表现相当，顺行组(AN)和逆行组(RN)的畸形发生率无显著差异。但深入分析发现，68%的骨折愈合后存在轻微反屈畸形，且顺行组采用大转子入口时，无论使用直型或弯型髓内钉，其内外翻角度均控制良好（直钉组外翻中位数2.5° vs. 弯钉组3.4°）。这种精细的亚组分析揭示了手术技术比植入物设计对最终对线影响更大。

在功能评估方面，研究呈现了令人瞩目的发现。虽然两组髋关节功能评分（WOMAC和HHS）相当，但膝关节功能却显现出明显差异：顺行组的膝关节屈伸活动度显著优于逆行组（130° vs. 125°），这一差异具有统计学意义(p=0.019)。更值得关注的是，患者报告的功能结局量表呈现一致性趋势——顺行组在Lysholm膝关节评分（83分 vs. 61分）和SMFA功能障碍指数（13分 vs. 29分）上均显著优于逆行组，提示逆行置入可能对膝关节功能产生长期负面影响。

旋转对线分析揭示了临床实践中的重要现象：44%的患者存在旋转畸形，其中内旋畸形（中位数15°）略多于外旋畸形。虽然严重畸形（>15°）发生率较低（屈髋位8%，伸髋位6%），且组间无显著差异，但这一发现强调了术中旋转对线控制的重要性。值得注意的是，顺行组的外旋活动度显著更优（45° vs. 30°），这可能与逆行置入对膝关节解剖结构的干扰有关。

并发症分析显示，两组在骨不连、延迟愈合等主要并发症方面无显著差异，但逆行组肺炎发生率显著更高（25.0% vs. 11.7%），这可能与患者选择偏倚相关。在翻修手术方面，顺行组有5例因旋转畸形接受去旋转截骨术，而逆行组虽无严重骨不连，但43%的患者出现远端锁钉疼痛趋势(p=0.080)，暗示膝关节内植入物可能引发长期不适。

讨论部分，作者敏锐地指出本研究与既往文献的差异：以往研究多报道两种术式效果相当，但本研究通过严格限定骨折类型，消除了因骨折位置造成的混杂偏倚。特别值得关注的是，尽管逆行组样本量较小（n=28）可能影响统计效能，但多个结局指标呈现的一致性趋势增强了结论的可靠性。作者同时坦诚研究局限性：回顾性设计导致的术式选择偏倚、随访问卷应答率（45%）可能引入的选择偏倚，以及放射学评估时间点不统一等。

这项历时15年的长期随访研究最终得出结论：对于股骨中1/3骨折，顺行髓内钉固定能提供更优的膝关节功能保护和患者报告结局，且不增加主要并发症风险。虽然两种技术均能实现可靠的骨折愈合，但逆行置入对膝关节功能的潜在负面影响值得警惕。研究建议在技术可行的情况下，优先考虑顺行置入方案，这一结论为临床实践提供了重要的决策依据，也为未来植入物设计和手术技术改进指明了方向。