术前化疗期间肝转移灶消失对同步性结直肠肝转移患者经皮微波消融预后影响的研究

《Cancer Imaging》：Effect of disappearing liver metastases during pre-ablation chemotherapy on the prognosis of percutaneous microwave ablation in synchronous colorectal liver metastases patients

研究比较同步结直肠癌肝转移（CRLM）患者化疗后影像学可见病灶消失（DLM）对微波消融（MWA）疗效的影响，发现DLM组肝内无进展生存期（ihPFS）显著更低（1年55.7% vs 70.8%），但总生存期（OS）无差异。结论提示化疗后应彻底清除可见病灶以改善预后。

　　在现代肿瘤治疗领域，同步结直肠癌肝转移（synchronous colorectal liver metastases, sCRLM）已成为临床研究的重要方向之一。sCRLM是指在结直肠癌诊断过程中同时发现的肝转移病灶，其发生率约为20%。这类患者通常具有更复杂的肿瘤生物学特征，往往预示着较差的生存预后。随着系统性化疗在sCRLM治疗中的广泛应用，化疗过程中出现的“影像学消失的肝转移病灶”（Disappearing Colorectal Liver Metastases, DLM）现象也日益受到关注。DLM虽在影像学上显示为病灶消失，但并不意味着病理学上的完全缓解，而是可能残留微小病灶或在随访中复发。因此，研究DLM对微波消融术（Microwave Ablation, MWA）疗效的影响，对于优化治疗策略具有重要意义。

本研究聚焦于接受MWA治疗的sCRLM患者，探讨DLM是否会影响其术后生存结局。研究团队回顾了2014年至2021年间在某高发结直肠癌中心接受MWA治疗的患者数据，最终纳入165名符合条件的患者。这些患者在MWA前均接受了化疗，并且影像学检查确认了肝转移病灶的存在。研究发现，68名患者在化疗后出现了DLM，而另外97名患者则未出现DLM。通过对患者进行回顾性分析，研究者发现DLM患者的影像学肝内无进展生存期（intrahepatic progression-free survival, ihPFS）显著低于未出现DLM的患者，且这一趋势在进行倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）后仍然存在。然而，两组患者的总体生存期（overall survival, OS）并未显示出显著差异。这一结果提示，虽然DLM与ihPFS的恶化有关，但并不直接影响OS，这可能与DLM患者的肿瘤生物学特性、对化疗的良好反应以及局部治疗的有效性有关。

研究中对ihPFS和OS的分析采用Kaplan-Meier方法，并通过log-rank检验进行比较。在未进行PSM时，DLM患者的1年、3年和5年ihPFS分别为55.7%、36.8%和30.6%，而未出现DLM的患者分别为70.8%、59.3%和52.0%。PSM后，DLM患者的ihPFS分别为44.9%、31.8%和21.2%，而未出现DLM的患者则分别为72.3%、58.8%和47.5%。这些数据表明，DLM的存在确实降低了ihPFS，但对OS没有明显影响。进一步的Cox回归分析也支持这一结论，结果显示DLM是ihPFS的独立危险因素，而OS则主要受到年龄、肿瘤位置等因素的影响。

影像学DLM的定义为：化疗前后对比增强影像（contrast-enhanced imaging）中，病灶消失。然而，DLM的消失并不意味着肿瘤细胞的完全清除，而是可能残留微小病灶，这些病灶在后续的随访中可能再次显现。因此，DLM的出现提示可能存在残留的肿瘤细胞，从而增加了复发的风险。研究者指出，在接受MWA治疗前，DLM患者的肿瘤数量和大小往往更多，这可能与化疗周期较长有关。在研究中，DLM患者的化疗周期中位数为6次，而未出现DLM的患者为4次。这意味着DLM患者可能在化疗过程中经历了更长时间的治疗，导致肿瘤缩小后变得难以通过影像学手段检测，从而可能遗漏了部分病灶。

在治疗策略方面，研究团队采用了一种多学科协作的方式，由经验丰富的医疗肿瘤科医生、放射肿瘤科医生、胃肠外科医生、肝胆外科医生、放射科医生、介入医生和病理科医生共同评估患者的治疗方案。对于肿瘤大小不超过3厘米且数量少于五个的患者，采用经皮超声引导下的MWA治疗。在MWA实施前，医生会通过超声检查确认病灶的位置，并结合对比增强超声（CEUS）和高频率超声进一步提高病灶的检测率。对于DLM病灶，由于其在影像学上无法被检测，因此并未进行消融处理，也未采用解剖导向的治疗方式。这可能增加了复发的风险，因为在DLM消失后，如果未彻底清除病灶，残留的肿瘤细胞可能在随后的治疗中重新显现。

研究者还分析了不同治疗策略对患者生存结局的影响。他们将治疗分为三种模式：肝转移病灶优先（liver-first approach）、同步治疗（concurrent approach）以及原发肿瘤优先（bowel-first approach）。肝转移病灶优先治疗是指在原发肿瘤手术前先进行MWA；同步治疗则是将MWA与原发肿瘤手术时间间隔控制在14天以内；而原发肿瘤优先治疗则是在MWA完成后才进行原发肿瘤的切除。研究结果显示，DLM患者的治疗周期更长，导致MWA实施的时间相对滞后。这可能与化疗后肿瘤缩小、影像学难以识别有关，从而影响了MWA的彻底性。

此外，研究者还探讨了影像学手段在检测DLM中的局限性。尽管CT和MRI在诊断肝转移病灶方面具有较高的敏感性，但CT的敏感性在化疗后明显下降，而MRI则能提供更高的检测精度。然而，由于成本、设备可用性等原因，许多医疗机构仍主要依赖CT进行评估。这可能造成DLM的高误诊率，进而影响治疗决策。因此，研究团队建议在MWA实施前采用更高频率的超声和CEUS技术，以提高对微小病灶的识别能力，从而确保治疗的全面性。

研究中也指出了其局限性。首先，由于是回顾性研究，不同患者可能使用了不同的影像学检查手段，这可能导致数据的不一致性。其次，化疗方案和周期在研究期间有所变化，部分患者还接受了靶向治疗，这可能对研究结果产生一定干扰。最后，部分患者因选择支持性治疗而非局部治疗而被排除在分析之外，这可能引入了选择偏差。尽管如此，研究者认为这些局限性不会显著影响主要结论，即DLM患者的ihPFS较差，而早期彻底消融可见肿瘤可能有助于改善治疗效果。

在临床实践中，DLM的出现提醒医生在治疗过程中需要更加谨慎。影像学上病灶的消失可能掩盖了实际存在的微小病灶，而这些病灶若未被彻底清除，可能在后续治疗中复发，从而影响患者的长期生存。因此，研究者建议在化疗后，若影像学上病灶消失，应进一步通过高分辨率影像或局部治疗手段确认是否存在残留病灶，以确保治疗的全面性和有效性。此外，对于DLM患者，应在化疗后尽早进行MWA，以减少残留病灶的可能，并提高ihPFS。

综上所述，本研究揭示了DLM对MWA疗效的潜在影响。虽然DLM患者的OS未受到明显影响，但其ihPFS显著降低，提示影像学上消失的病灶可能仍存在残留肿瘤细胞，从而增加了复发风险。因此，对于同步可切除的CRLM患者，应在病灶仍可见时尽早进行彻底消融，以避免因影像学消失而遗漏病灶，从而改善患者的预后。这一结论不仅为临床治疗提供了新的思路，也为未来的研究方向奠定了基础，即进一步探讨如何提高影像学检测的准确性，以及如何在化疗和局部治疗之间找到最佳的时间节点，以实现最佳的治疗效果。