ASO作者反思：机器人手术在复杂肝胆癌切除中的应用——机器人技术治疗铋IV型肝门部胆管癌的可行性及其未来作用

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Application of Robotic Surgery for the Most Complex Hepatobiliary Cancer Resection: The Feasibility and Future Role of Robotic Technology in Treatment of Bismuth Type IV Perihilar Cholangiocarcinoma

perihilar胆管癌（Klatskin肿瘤）手术从传统开腹术向微创发展，机器人技术因精准操作和血管处理优势在复杂病例中潜力显著，但需严格掌握适应证并积累足够经验。

　　过去，胆管癌（特别是 hilar 胆管癌，即 Klatskin 肿瘤）是一种相对罕见的肝胆系统癌症，占所有胆管癌病例的大约 50% 到 60%。大多数患者在确诊时已经处于晚期，导致肿瘤无法切除且预后较差。对于可切除的 hilar 胆管癌，手术切除仍是目前首选的治疗方法，目标是实现 R-0（无残留）的边缘。然而，由于 hilar 胆管癌位于肝门区域，进行根治性切除需要处理一系列复杂的手术步骤，包括肝门部的解剖重建、广泛的淋巴结清扫、可能的血管切除与重建，以及精细的 Roux-en-Y 肝胆空肠吻合术，同时还需进行标准的肝部分切除术，如 Bismuth 类型 II 到 IV 的手术。此外，化疗药物的疗效有限，最佳反应率也仅达到 40%。

由于手术的高技术要求， hilar 胆管癌切除被认为是肝胆外科领域中最困难的手术之一。自 20 世纪 70 年代以来，外科医生普遍采用开腹手术作为标准治疗方式，以确保手术的安全性和肿瘤的根治性。即便在今天，全球范围内开腹手术仍然是 Klatskin 肿瘤切除的黄金标准。开腹手术的优势在于能够手动触诊肝门区域的结构，从而“评估或大致预测”肿瘤的可切除性，在遇到门静脉或动脉出血时能够迅速控制，并为血管切除和重建做好准备。然而，这种手术也伴随着较高的短期术后并发症发生率，据报道可高达 70%。

近年来，随着腹腔镜技术在过去十年的快速发展，腹腔镜手术，包括腹腔镜肝部分切除术和胰十二指肠切除术，已经被越来越多地应用于临床实践。起初，腹腔镜手术主要在亚洲的一些大型专科中心由经验丰富的专家外科医生进行，逐渐进入 hilar 胆管癌治疗的领域。最初的小规模病例报告，随后是单中心或多中心的病例系列，最后是基于倾向评分匹配的对比研究，都显示出腹腔镜手术在 hilar 胆管癌治疗中具有一定的潜力和前景。研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术能够减少术中出血量、降低术后并发症发生率，并缩短住院时间，同时保持可接受的短期肿瘤学结果。

在最近五年，机器人手术平台开始进入肝胆外科和活体供体肝移植领域，主要目的是提高手术的精确度和操作的灵活性，这两个因素在复杂手术中对普通外科医生来说难以通过腹腔镜技术实现。即使是经验丰富的腹腔镜肝外科医生，肝门区域的解剖、广泛的淋巴结清扫、血管重建以及创建精细的肝胆空肠吻合术仍然被认为具有挑战性。机器人手术提供了多种解决方案，例如具有可旋转的器械、稳定的放大摄像头、高精度的解剖能力以及易于缝合的特性，从而在血管控制、血管重建和胆管吻合术方面具有优势。一些国际性的小型机器人手术系列逐渐出现，其中最大的多中心系列是由 Sucandy 等人在 2024 年发表的，共纳入了 38 名接受机器人手术的 hilar 胆管癌患者，分别来自美国和欧洲的三家大型肝胆外科中心。这一系列研究的结果令人鼓舞，激发了其他机器人肝胆外科中心学习和采用这一技术的热情。

目前，进行机器人手术治疗 hilar 胆管癌时，病例的选择至关重要。对于存在明显血管侵犯或需要复杂血管移植的患者，通常建议采用开腹手术。特别是在 Bismuth 类型 IV 的病例中，只有技术上相对简单的患者才被谨慎地推荐接受机器人手术。值得注意的是，无论是在何种研究中比较开腹与微创手术治疗 hilar 胆管癌，选择偏倚始终存在，即使经过最复杂的倾向评分匹配方法也无法完全消除。经验丰富的肝胆外科医生对机器人手术方法仍存在一定的质疑，这种质疑并非毫无道理。在许多肝胆外科论坛上，机器人手术在肿瘤学效果方面的可靠性仍是讨论的焦点。因此，外科医生在进行此类手术时，必须诚实评估自己的技术能力，确保不会因技术不足而影响手术效果。如果在手术前或手术过程中出现对结果的担忧，应考虑转为开腹手术。

展望未来，机器人手术在治疗如 Bismuth 类型 IV 这样极具挑战性的 hilar 胆管癌中的作用显而易见。这种手术平台提供的技术可行性是腹腔镜难以匹敌的。在处理肝门区域的粘连和纤维化反应时，需要高度的操作技巧，甚至可能需要随时进行血管重建，而这些情况往往在术前的 CT 和 MRI 扫描中被低估。随着机器人手术在尸体供体和活体供体肝移植中的应用，这种技术也逐渐扩展到 Bismuth 类型 III 和 IV 的 hilar 胆管癌切除。这种手术不仅需要丰富的肝胆外科经验，包括血管切除和重建的技能，还需要先进的机器人手术操作能力。机器人胰十二指肠切除术（Whipple 手术）的经验对于 hilar 胆管癌手术非常有帮助，特别是在淋巴结清扫和胆管重建方面。本文的资深作者（IS）拥有丰富的机器人肝部分切除术和 Whipple 手术经验，过去十年共完成了近 850 例此类手术。在本中心，第一例机器人 hilar 胆管癌切除术是在完成约 125 例连续的机器人肝部分切除术和 150 例机器人 Whipple 手术之后进行的。对于其他中心而言，理解学习曲线的问题对于未来开展机器人 hilar 胆管癌切除术至关重要，这似乎是一种不可避免的手术发展趋势。

随着越来越多的机器人 hilar 胆管癌切除术的实施，将会有更多的术后数据和长期的肿瘤学结果出现。一旦关于肿瘤学效果的担忧不再成为学术会议上的讨论焦点，机器人手术将在经验丰富的肝胆外科医生中获得更广泛的应用，因为他们认识到微创肝胆手术相较于开腹手术带来的明显临床优势。避免肋骨牵拉和高度创伤的倒“L”形切口本身就是这一方法的优势之一。我们相信，在未来十年内，机器人手术将成为经验丰富的机器人肝胆外科医生在特定患者中优先选择的治疗方法。