慢性乙型肝炎患者中慢性肾病的全球患病率及其影响因素：一项系统评价和荟萃分析

《BMC Gastroenterology》：Global prevalence of chronic kidney disease and its influencing factors among chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis

慢性乙肝（CHB）患者慢性肾脏病（CKD）的患病率及风险因素：系统综述和元分析显示，CKD风险在CHB人群是非HBV感染者的2.30倍（OR=2.30, 95%CI:2.01-2.63）。亚组分析表明，年龄≥50岁、糖尿病和抗病毒治疗是主要风险因素。由于高异质性（I2>50%），建议结合地区和个体特征谨慎解读。

　　慢性乙型肝炎（CHB）与慢性肾脏病（CKD）之间的关系近年来受到越来越多的关注。虽然HBV感染主要影响肝脏，但已有研究指出，它也可能引发多种非肝性并发症，其中CKD尤为常见。目前，关于CHB患者中CKD的流行情况仍缺乏全面的了解，因此本研究通过系统综述和荟萃分析的方式，对CHB患者的CKD患病率及其相关因素进行了评估，旨在填补这一知识空白。

研究团队遵循PRISMA指南，对2010年1月1日至2025年1月5日期间发表的文献进行了全面检索，涵盖PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI和Wanfang等数据库。最终纳入了41项研究，其中包括30项高质量研究，覆盖了总计1,066,919名CHB患者，其中44,021人被诊断为CKD。通过这些数据，研究团队得出CKD在CHB患者中的患病率约为8.70%（95%置信区间为6.71%至11.21%）。此外，研究还发现，相较于非HBV感染者，CHB患者的CKD风险显著增加，其比值比（OR）为2.30，置信区间为2.01至2.63，表明CHB与CKD之间存在明确的关联性。

为了进一步探讨CKD在CHB患者中的影响因素，研究团队对多个子组进行了分析，包括研究发表年份、研究样本量、年龄、CKD诊断标准、WHO地区分类、经济水平、是否患有肝硬化、糖尿病以及是否接受抗病毒治疗等。结果表明，研究发表年份、WHO地区分类和抗病毒治疗状态是影响CKD患病率的显著因素。具体而言，2021年至2024年期间发表的研究显示CKD患病率最高，达到11.48%（置信区间为6.08%至21.61%）；而来自中东地中海地区的CKD患病率也较高，为19.97%（置信区间为1.62%至79.06%），相比之下，欧洲地区的患病率最低，仅为7.12%（置信区间为5.15%至9.76%）。此外，接受抗病毒治疗的CHB患者CKD患病率显著高于未接受治疗的患者，分别为11.37%（置信区间为8.62%至14.86%）和4.09%（置信区间为2.63%至6.31%）。

在分析CKD的诊断标准时，研究发现基于持续eGFR低于60 mL/min/1.73 m2的诊断方法，CKD的患病率最高，达到12.20%（置信区间为6.04%至23.09%），而其他诊断标准（如仅通过肾损伤标志物或使用诊断编码）则显示出较低的患病率，分别为9.27%（置信区间为4.02%至19.94%）和4.48%（置信区间为3.40%至5.88%）。这一结果提示，CKD的诊断标准对患病率的评估具有重要影响，因此在临床实践中，应更加重视使用标准化的诊断方法。

研究还发现，糖尿病是CKD的重要风险因素。在糖尿病患者中，CKD的患病率高达17.78%（置信区间为1.91%至70.58%），而非糖尿病患者仅为1.52%（置信区间为0.61%至3.69%）。尽管这一差异在统计学上并未达到显著水平（p > 0.05），但其趋势与已知的糖尿病肾病病理机制高度一致。这表明，糖尿病可能在CHB患者中扮演着重要角色，成为CKD的潜在诱因之一。因此，在CHB患者的临床管理中，应特别关注糖尿病的筛查和干预。

同时，研究还揭示了年龄对CKD患病率的影响。数据显示，年龄大于等于50岁的CHB患者CKD患病率约为21.87%（置信区间为0.41%至64.78%），而年龄小于50岁的患者仅为4.68%（置信区间为0.50%至32.57%）。尽管两者之间的差异在统计学上未达显著水平，但这一趋势与肾脏随年龄增长而出现的自然退化密切相关。这表明，年龄较大的CHB患者更容易出现肾功能下降，从而增加CKD的风险。因此，对老年CHB患者的肾脏功能进行定期监测显得尤为重要。

此外，研究还发现，肝硬化与CKD之间存在一定的关联性。患有肝硬化的CHB患者CKD患病率较高，为7.62%（置信区间为1.91%至25.92%），而非肝硬化患者仅为4.35%（置信区间为0.81%至20.28%）。这一结果提示，肝硬化可能作为CKD的一个危险因素，尤其是在CHB患者中。由于肝硬化本身可能导致肾功能损伤，因此，对CHB患者进行肝硬化的早期筛查和干预，有助于降低CKD的发生率。

值得注意的是，研究团队还通过敏感性分析验证了结果的稳健性。在排除了中等偏倚风险的研究后，CKD的患病率仍保持在9.02%（置信区间为6.60%至12.22%），与总体患病率的置信区间基本重合，表明研究结果具有一定的可靠性。然而，研究也指出，由于所有纳入研究均为观察性研究，其证据质量较低，这使得结果的解释需要谨慎。研究团队通过GRADE系统对证据进行了评估，发现其整体质量为非常低，这主要是因为观察性研究本身就存在一定的方法学局限，且研究间异质性较高，无法完全解释。

为了进一步探索异质性的来源，研究团队采用了元回归分析，评估了多个协变量对CKD患病率的影响。结果显示，年龄、糖尿病状态和抗病毒治疗状态是导致异质性的主要因素。这提示，在CHB患者的CKD管理中，需要针对这些高风险人群采取更加个性化的干预措施。例如，对于年龄较大的患者，应加强肾功能监测；对于糖尿病患者，需注意血糖控制与肾脏保护的协同作用；而对于接受抗病毒治疗的患者，应关注药物可能带来的肾毒性风险。

在抗病毒治疗方面，研究团队发现，某些药物如阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦酯（TDF）可能对肾脏造成一定的毒性影响。这些药物主要通过肾脏代谢和排泄，长期或高剂量使用可能显著增加肾损伤的风险。尤其是在使用这些药物后，部分患者即使停药，仍可能持续出现肾功能异常。而最新的抗病毒药物如替诺福韦艾拉酚胺（TAF）则表现出更好的肾脏保护效果，其分子结构优化、延长的血浆半衰期和增强的代谢稳定性，使其在较低剂量下即可达到与TDF相当的抗病毒效果，同时减少对肾脏和骨骼的潜在毒性。因此，TAF和恩替卡韦（ETV）被推荐为优先选择的抗病毒药物，尤其是对于那些已有肾功能异常或骨骼疾病的患者。

尽管研究结果具有一定的参考价值，但仍存在一些局限性。首先，研究纳入的文献存在显著的异质性，这可能源于研究人群、地区、研究设计以及诊断标准的差异。虽然通过元回归分析确认了年龄、糖尿病状态和抗病毒治疗状态是主要的异质性来源，但仍有其他未被测量的混杂因素可能影响结果的准确性。其次，尽管研究覆盖了全球范围内的观察性研究，但大多数高质量研究来自亚太地区，而非洲等HBV高发地区由于研究基础设施和资金的限制，高质量研究较少。这可能影响研究结果的普适性，尤其是在非亚太地区的应用。此外，研究未能充分控制高血压等关键混杂因素的影响，因为原始研究中并未普遍报告这些变量的详细数据。因此，未来的研究应加强对这些变量的收集和分析，以提高结果的准确性。

综上所述，本研究通过系统综述和元分析，揭示了CHB患者中CKD的较高患病率，并发现年龄、糖尿病状态、肝硬化以及抗病毒治疗等因素与CKD的发生密切相关。尽管研究存在一定的局限性，但其提供的数据为CHB患者的CKD管理提供了重要的参考依据。未来的研究应进一步关注不同地区和人群的差异性，以及更全面的混杂因素控制，以推动更精准的CKD预防和干预策略的制定。此外，随着抗病毒治疗方案的不断优化，选择对肾脏影响较小的药物，如TAF，并加强患者肾功能的定期监测，将有助于改善CHB患者的预后和生活质量。