血液透析前住院对透析患者死亡率的影响

《BMC Geriatrics》：Effects of hospitalization before hemodialysis on mortality in dialysis patients

老年透析患者前1年住院史与死亡率相关性研究。纳入2765例70岁以上维持性血透患者，分析住院史（>1个月）对总死亡率的影响。多因素Cox回归显示住院史HR=1.686（95%CI 1.162-2.447），p=0.006。住院组更易合并脑血管意外、心衰、 AF等疾病，且磷结合剂、抗血小板药使用减少，实验室指标提示营养不良状态。研究证实长期住院是透析患者死亡独立危险因素，需针对性干预。

　　本研究聚焦于老年患者在开始透析治疗前的住院经历对其死亡率的影响。随着全球老龄化趋势的加剧，慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的数量也在不断上升，尤其是在韩国等人口老龄化严重的国家。由于透析患者通常面临较高的死亡风险，因此了解影响其生存率的关键因素显得尤为重要。该研究旨在探讨长期住院是否是透析患者死亡风险的独立预测因子，并分析其潜在机制。

### 背景与意义

在老年人群中，住院常常导致病情恶化，表现为虚弱状态的增加，这可能进一步引发更高的再住院率和死亡率。尽管已有大量研究关注慢性肾病患者的死亡风险因素，但较少有研究直接探讨住院时间长短与死亡率之间的关系。特别是在亚洲地区，针对透析患者住院经历的研究仍然有限。因此，本研究通过分析韩国17家教学医院的2765名接受血液透析（HD）的患者数据，探讨住院时间超过一个月的患者是否具有更高的死亡风险。

### 研究方法与数据来源

研究对象为70岁及以上、接受血液透析治疗的患者，数据收集时间跨度为2010年至2017年。研究团队从韩国老年肾脏病学会（KSGN）获取了相关数据，并排除了接受腹膜透析的患者以及缺乏死亡记录的患者。最终纳入分析的患者分为两组：一组为住院时间超过一个月的患者（共222人），另一组为住院时间不足一个月或无住院史的患者（共2543人）。研究内容涵盖患者的年龄、性别、体重、透析方式、基础疾病、实验室检查结果以及药物使用情况。

为了评估住院与死亡率之间的关系，研究采用生存分析方法计算了风险比（HR）。同时，研究还控制了多种可能影响结果的变量，包括年龄、性别、透析方式、基础疾病（如痴呆、恶性肿瘤、缺血性心脏病、脑血管疾病、心力衰竭、房颤、肝硬化等）、射血分数、以及实验室指标（如淋巴细胞计数、血小板计数、血尿素氮（BUN）、肌酐、白蛋白、碱性磷酸酶、磷和总胆固醇水平）。这些变量的分析有助于更全面地理解住院时间对死亡率的影响。

### 研究结果

研究结果显示，住院时间超过一个月的患者在多个方面与无住院史的患者存在显著差异。首先，住院组患者的平均年龄明显高于对照组，且更多患者在开始透析时使用了导管作为血管通路，而非动静脉瘘（AVF）或动静脉移植物（AVG）。其次，住院组患者更常见于患有脑血管意外（CVA）、高血压、痴呆、心力衰竭和房颤等疾病。此外，实验室检查结果显示，住院组患者的血小板计数和BUN水平较高，而白蛋白、碱性磷酸酶和总胆固醇水平较低，表明其营养状况较差。同时，住院组患者在药物使用方面也存在差异，例如使用RAAS阻断剂、钙通道阻断剂和抗血小板药物的比例较低。

在多变量分析中，研究发现住院时间超过一个月的患者，其死亡风险显著增加，风险比（HR）为1.686（95%置信区间为1.162–2.447）。这一结果表明，即使在控制了年龄、性别、透析方式、基础疾病和实验室指标等变量后，住院史仍然与较高的死亡率密切相关。此外，研究还发现其他因素，如年龄、缺血性心脏病、房颤和肝硬化，也与死亡风险增加有关。

### 住院对死亡率的影响机制

住院时间的延长可能通过多种机制增加透析患者的死亡风险。首先，长期住院可能导致患者出现生理功能的下降，例如肌肉萎缩、免疫功能减弱和营养不良。这些变化可能进一步影响患者的康复能力和生活质量，从而增加死亡风险。其次，住院期间的治疗方式和环境可能对患者产生负面影响，如药物使用不当、感染风险增加以及心理压力。此外，住院期间的不活动状态可能加剧心血管疾病和代谢紊乱，而这些疾病本身就是透析患者死亡的重要诱因。

研究还指出，住院时间与死亡率之间的关系可能不仅仅是直接的，而是通过一系列中介因素间接影响。例如，住院时间的延长可能加重患者的虚弱状态，而虚弱状态已被证实是老年透析患者死亡的独立风险因素。此外，住院期间的医疗干预可能未能充分考虑到患者的个体差异，从而影响其长期预后。

### 住院时间与死亡率的关联

研究结果显示，住院时间超过一个月的患者死亡率显著高于无住院史的患者。这一发现对于临床实践具有重要的指导意义。首先，它提示医生在评估老年透析患者时，应更加关注其住院史，尤其是在开始透析前的住院经历。其次，研究还表明，住院时间的延长可能不仅仅是疾病的自然发展过程，而可能是患者健康状况恶化的标志。因此，医院和医护人员应采取措施，尽量减少不必要的住院时间，以降低患者的死亡风险。

此外，研究还发现，住院时间与某些基础疾病密切相关。例如，住院组患者更常见于患有脑血管疾病、高血压、痴呆和心力衰竭等。这表明，住院可能与这些疾病的进展或急性发作有关，而这些疾病本身也是导致透析患者死亡的重要因素。因此，住院时间的延长可能反映了患者在透析前已存在较高的疾病负担，而这可能进一步影响其生存率。

### 临床干预与管理建议

鉴于住院时间与死亡率之间的显著关联，研究建议应采取更加积极的临床干预措施，以减少老年透析患者的住院时间。首先，医院应优化患者的出院流程，确保患者在出院后能够得到充分的康复支持和随访。其次，针对住院时间较长的患者，应加强其营养支持和功能康复，以改善其整体健康状况。此外，医院还应关注患者的药物使用情况，确保其在住院期间和出院后能够获得适当的治疗。

研究还强调了个体化治疗的重要性。不同患者的基础疾病和健康状况存在差异，因此应根据患者的具体情况进行个性化的管理和干预。例如，对于患有心力衰竭或房颤的患者，应采取针对性的治疗措施，以降低其死亡风险。此外，对于营养状况较差的患者，应提供更加全面的营养支持，以改善其免疫功能和生理状态。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，该研究为回顾性研究，因此无法明确住院时间与死亡率之间的因果关系。其次，由于数据库中缺乏详细的患者信息，研究未能充分考虑一些可能影响结果的变量，如血压波动、超滤量、透析期间低血压事件以及社会经济状况等。这些因素在透析患者的死亡风险中起着重要作用，因此未来的研究应进一步探索这些变量的影响。

此外，研究仅针对韩国患者群体，因此其结果可能不适用于其他地区或国家。例如，欧洲和中国的透析患者住院时间相对较短，这可能与当地的医疗体系和文化背景有关。因此，未来的研究应考虑不同国家和地区的患者群体，以增强研究结果的普适性和适用性。

### 未来研究方向

为了进一步理解住院时间与死亡率之间的关系，未来的研究应采用前瞻性、多中心的队列研究设计。这种设计能够更全面地收集患者数据，并控制更多的潜在混杂因素。此外，研究还应探索针对长期住院患者的干预措施，例如在住院期间提供更加个性化的护理和支持，以减少其出院后的死亡风险。

同时，研究还应重新定义“长期住院”的概念，以适应不同的医疗环境和患者需求。目前的研究将住院时间超过一个月视为长期住院，但在某些情况下，住院时间可能因病情变化而有所不同。因此，未来的研究应根据具体的医疗环境和患者情况，制定更加灵活和准确的住院时间定义。

### 总结与建议

综上所述，本研究发现，老年透析患者在开始透析前的住院时间超过一个月，与其较高的死亡率存在显著关联。这一结果提示我们，住院时间可能是一个重要的风险因素，值得在临床实践中进一步关注。为了改善老年透析患者的预后，医院和医护人员应采取更加积极的措施，减少不必要的住院时间，并提供个性化的护理和支持。此外，针对住院时间较长的患者，应加强其营养支持和功能康复，以改善其整体健康状况和生存率。

本研究还强调了多变量分析的重要性，指出除了住院时间外，其他因素如年龄、基础疾病和实验室指标也可能影响患者的死亡风险。因此，在临床实践中，医生应综合考虑这些因素，制定更加全面的治疗和管理策略。此外，研究还建议未来的研究应采用前瞻性、多中心的队列研究设计，以进一步探索住院时间与死亡率之间的关系，并为临床实践提供更加可靠的依据。

总之，住院时间的延长可能对老年透析患者的生存产生负面影响。因此，医院和医护人员应更加重视住院时间的管理，并采取有效的干预措施，以降低患者的死亡风险。通过优化出院流程、加强营养支持和功能康复，以及提供个性化的护理，有望改善老年透析患者的预后，提高其生存率。