哪些因素阻碍了将健康技术对环境的影响纳入健康技术评估中？来自多利益相关者访谈研究的见解

《Applied Health Economics and Health Policy》：Which Factors are Holding up the Integration of the Environmental Impact of Health Technologies in Health Technology Assessment? Insights from a Multi-Stakeholder Interview Study

将环境影响纳入健康技术评估（HTA）面临数据碎片化、方法论不确定性和公平性挑战，需转向社会视角并加强跨利益相关方合作。

　　在当今全球面临气候变化和环境可持续性挑战的背景下，健康技术评估（Health Technology Assessment, HTA）逐渐被赋予了新的责任——将环境影响纳入考量。这一议题不仅引发了学界广泛讨论，也受到政策制定者和产业界的关注。然而，尽管其重要性日益凸显，如何在实际操作中有效地将环境因素整合到HTA中，仍然是一个充满挑战的课题。本研究旨在探讨多利益相关方对于将环境影响纳入HTA的进展、障碍以及公平性问题的看法，为未来的政策制定和实践提供参考。

### 环境影响在HTA中的重要性

HTA是评估医疗技术是否具有临床效果、安全性、经济价值以及社会和伦理影响的重要工具。传统上，HTA主要关注的是医疗技术对患者健康的影响，以及其在经济层面的成本效益。然而，随着全球对环境可持续性的重视，越来越多的声音呼吁将环境影响作为HTA评估的一个关键维度。研究显示，医疗行业是全球温室气体排放的重要来源之一，其对气候变化和环境污染的贡献不容忽视。因此，将环境影响纳入HTA不仅有助于更全面地评估医疗技术的全生命周期影响，还能够推动医疗系统在决策过程中考虑更广泛的社会责任。

在这一背景下，环境影响被看作是HTA的一个新维度，类似于安全性、有效性、成本效益等传统评估指标。一些专家认为，环境影响的评估应当从更宏观的社会视角出发，而非局限于单一的医疗系统或支付方视角。例如，一位政策制定者提到：“如果我们从整个社会的角度来看待环境影响，那么就需要考虑所有相关成本和效益，而不仅仅是医疗系统内部。”这种观点反映了将环境因素纳入HTA的核心理念：从更广泛的社会利益出发，评估健康技术对环境和社会的综合影响。

### 实践中的挑战

尽管将环境影响纳入HTA的理念已经逐渐被接受，但在实际操作中仍面临诸多挑战。首先，数据的可用性和可靠性是主要障碍之一。目前，关于医疗技术环境影响的数据往往分散、不完整，且缺乏统一的标准。例如，一些专家指出：“我们很难确定应该从哪些阶段开始收集环境数据，这导致了评估过程中的不确定性。”此外，由于环境影响涉及多个层面，如制造、使用、废弃等，因此需要开发更加全面的评估方法，而现有的评估框架往往无法满足这一需求。

其次，方法论的不成熟也是制约环境影响纳入HTA的重要因素。尽管生命周期评估（Life Cycle Assessment, LCA）被认为是衡量环境影响的最严谨方法之一，但在实际应用中，不同机构和国家对LCA的理解和使用存在差异。这使得不同评估结果之间难以进行有效比较，从而影响了HTA的决策过程。一位政策制定者表示：“我们目前还没有足够的方法来确保所有环境影响都被正确衡量，因此在进行HTA时，我们只能将环境因素作为辅助信息。”

第三，公平性问题成为另一个重要的考量。环境影响的评估可能会引发关于谁承担成本、谁受益的讨论。例如，一些专家指出：“如果我们将环境成本纳入HTA，那么可能会对某些群体造成不公平的影响，特别是那些经济能力较弱的患者。”这种担忧反映了将环境因素纳入HTA时可能面临的伦理困境。一方面，环境影响的评估有助于推动可持续发展；另一方面，如果处理不当，可能会加剧现有的社会不平等。

### 多利益相关方的观点

本研究通过13次半结构化访谈，收集了来自学术界、政策制定者和产业界的利益相关方的意见。这些访谈覆盖了七个欧洲国家，包括荷兰、法国、西班牙、英国、爱尔兰、葡萄牙和比利时。受访者来自不同的背景，既有从事HTA研究的学者，也有参与政策制定的官员，还有医疗技术制造商和行业代表。

在访谈中，学术界普遍认为，环境影响的评估是HTA未来发展的必要方向。他们强调，目前缺乏统一的评估方法和数据标准，这使得环境因素难以被有效整合。此外，他们还指出，现有的经济评估方法，如成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA）和成本效用分析（Cost-Utility Analysis, CUA），虽然可以用于评估环境影响，但其适用性仍有待验证。一位学者表示：“我们不能仅仅依赖传统的经济评估方法，而需要开发新的工具来衡量环境影响对健康系统的长期影响。”

政策制定者则更加谨慎。他们认为，尽管环境影响的重要性不容忽视，但在当前的政策环境下，将其纳入HTA仍然面临诸多障碍。例如，一些国家的HTA指南尚未明确提及环境影响，这使得政策制定者在考虑如何将其纳入决策过程时缺乏明确的依据。一位政策制定者提到：“目前还没有统一的政策框架来指导如何在HTA中评估环境影响，因此我们只能在个别案例中进行尝试。”

产业界则对环境影响的评估持更为谨慎的态度。他们认为，将环境成本纳入HTA可能会对市场竞争和患者可及性产生负面影响。例如，一位行业代表表示：“如果我们将环境成本计入价格，那么可能会导致某些药品的价格上涨，进而影响患者的可及性。”此外，他们还指出，目前缺乏明确的政策激励，使得企业缺乏动力去收集和报告环境数据。一位行业代表提到：“我们希望政府能够出台相关政策，鼓励企业采取更加环保的生产方式，而不是仅仅依靠市场机制。”

### 可能的解决方案

为了克服这些挑战，研究提出了几个可能的解决方案。首先，需要建立更加完善的政策和法规框架，以确保环境影响的评估能够在HTA中得到系统性的整合。例如，一些专家建议，可以借鉴绿色公共采购（Green Public Procurement, GPP）的做法，通过政策激励推动医疗技术的可持续发展。GPP已经被多个国家采用，以减少公共采购对环境的影响，这可能为HTA提供一个可行的切入点。

其次，需要加强多利益相关方之间的合作。环境影响的评估涉及多个层面，包括制造、使用、废弃等，因此需要学术界、政策制定者和产业界共同努力，开发更加全面的评估方法。例如，一些专家建议，可以建立跨学科的专家小组，以帮助制定环境影响评估的标准和指南。此外，还需要加强数据共享和标准化，以确保不同国家和机构之间的评估结果具有可比性。

第三，需要在HTA中引入更加公平的评估机制。这包括考虑不同群体的需求，如低收入人群和未来世代。例如，一些专家提出，可以采用社会公平性分析（Social Equity Analysis）的方法，将环境影响的评估与公平性考量结合起来。这种方法可以帮助决策者更好地权衡环境效益与社会公平之间的关系，从而避免因环境评估而加剧社会不平等。

第四，需要加强公众参与和透明度。环境影响的评估涉及整个社会，因此需要公众的广泛参与和支持。例如，一些专家建议，可以通过公众咨询和意见征集，了解不同群体对环境影响的看法，并将其纳入HTA的决策过程。此外，还需要提高环境数据的透明度，使公众能够更好地理解医疗技术对环境的影响。

### 未来展望

尽管将环境影响纳入HTA仍然面临诸多挑战，但这一方向被认为是推动可持续医疗发展的重要一步。随着全球对环境问题的关注不断加深，越来越多的国家和机构开始探索如何在HTA中整合环境因素。例如，欧盟最近发布了一项关于医疗技术可持续性的政策，要求制药公司提供更详细的环境信息。这一政策的实施可能会为未来的HTA提供新的数据来源和评估标准。

此外，随着技术的进步，新的评估方法和工具也在不断涌现。例如，环境经济学中的外部性分析（Externality Analysis）和影子定价（Shadow Pricing）方法，可以为HTA提供新的视角和工具。这些方法可以帮助决策者更好地衡量环境影响的经济价值，并将其纳入成本效益分析。然而，这些方法的应用仍然需要更多的研究和实践验证。

总之，将环境影响纳入HTA是一个复杂但必要的过程。它不仅需要技术上的创新，还需要政策、法规和多利益相关方的共同努力。只有通过跨学科的合作和系统的评估框架，才能确保环境因素在HTA中得到合理的整合，并为实现公平和可持续的医疗发展提供支持。未来的研究和实践应继续探索如何在不牺牲公平性的情况下，推动环境影响的评估，并将其作为HTA的重要组成部分。