守门人在初级保健中的角色：手法治疗师对背颈痛患者分诊作用的定性研究

《BMC Health Services Research》：Gatekeepers in primary care - a qualitative study on manual therapists’ role in triaging patients with back and neck pain

本研究针对瑞典初级保健中心(PHC)背颈痛患者管理困境，探讨将手法治疗师(MT)纳入分诊体系的可行性。通过焦点小组访谈发现，当前管理存在候诊时间长、患者过度依赖医生和影像检查等低价值护理问题。引入MT可优化流程、减轻医生负担，但需解决专业身份认知和协作信任等挑战，为医疗资源整合提供新思路。

　　

在全球范围内，初级保健系统正面临着背痛和颈痛患者管理的重大挑战。这些肌肉骨骼疾病不仅患病率高，而且大多数患者本不应接受影像学检查、强效药物或手术等被称为"低价值护理"的干预措施，而应通过 reassurance（安抚）、运动和部分手法治疗来管理。在瑞典，近60%到初级保健中心(PHC)就诊的患者是因肌肉骨骼疾病，其中最常见的就是背痛和颈痛，这给本已资源紧张的医疗系统带来了巨大压力。

更令人担忧的是，研究表明，由医生接诊的背痛患者常常会收到与临床实践指南建议不一致的推荐，如药物治疗或手术转诊。与此同时，瑞典的持证整脊师和推拿师(统称为手法治疗师)虽然拥有诊断和管理肌肉骨骼疾病的专业能力，却很少在PHC工作，成为了未被充分利用的资源。为了应对未来管理背痛和颈痛患者的健康挑战，充分整合所有可用资源显得尤为重要。

在这项发表于《BMC Health Services Research》的研究中，Axén等人开展了一项定性研究，旨在探索斯德哥尔摩地区三个PHC目前如何管理背痛和颈痛患者，员工对改进当前管理的看法，以及对将持证整脊师和推拿师作为分诊者纳入PHC团队的态度、激励因素和担忧。

为了深入探究这些问题，研究人员采用了定性研究方法，在斯德哥尔摩地区根据地点、组织和对手法治疗师的接触情况，有目的地选择了三个大型PHC（每年就诊量25,000-75,000人次）。研究团队对来自不同专业（包括医生、护士、物理治疗师和管理人员）的20名员工进行了半结构化焦点小组访谈。数据分析采用归纳性定性内容分析法，包括对转录文本进行逐行分析，识别意义单元，并最终形成类别和主题。整个分析过程注重可信度，通过研究者三角验证和持续比较数据来确保结果的严谨性。值得注意的是，研究团队在分析后期引入了实践社区理论作为解读数据的理论视角，帮助理解专业角色互动和知识共享如何影响分诊实践。

导航期望的重压

研究发现，PHC员工描述当前对背痛和颈痛患者的管理充满了对患者期望的"导航"。患者普遍期望首先见到医生并获得影像学检查，将其视为解决问题的"银弹"，而不愿意接受其他医疗专业人员的服务。这种对医生的过度依赖导致了漫长的候诊时间，患者往往在等待中感到孤独无助，不得不自行应对健康问题。一位医生指出："患者通常拒绝不看医生或不进行影像学检查的想法"，这反映了患者对传统医疗权威的固有信任。

重新配置护理流程

员工们认识到当前系统在处理背痛和颈痛患者方面存在局限性，并看到了手法治疗师改善现状的潜力。他们将MT视为"缓解负担"的潜在方案，可以减轻医生的工作压力，减少不必要的就诊和低价值护理。然而，"模糊的专业界限"和"不稳定的合作基础"成为了主要障碍。员工们对MT的能力了解有限，担心他们可能错过严重疾病，同时也对专业角色重叠表示担忧。一位医生坦言："我完全不知道整脊师和推拿师是做什么的"，这凸显了专业间知识的缺乏。此外，实际困难如物理空间不足和工作量巨大也被认为是实施的障碍。

挑战专业身份边界

研究揭示了PHC社区内关于专业角色的持续协商。员工们表达了对手法治疗师与医生角色重叠的担忧，包括担心MT可能侵占传统上由医生承担的责任。参与者对持证整脊师和推拿师能力差异的看法进一步加剧了他们的不确定性和怀疑态度。这些信念挑战了相互信任和协作的发展，可能导致对将MT完全纳入背痛和颈痛患者分诊角色的犹豫。一位参与者表示，将背痛和颈痛患者的责任移交出去"会很可怕"，这反映了对患者安全的深切关注。

研究表明，将持证整脊师和推拿师纳入PHC团队进行分诊，既有明显优势也面临重大挑战。一方面，这有望优化护理流程、减轻医生负担、减少低价值护理，并为患者提供更多选择。另一方面，成功整合需要解决PHC员工对MT能力了解不足的问题，明晰专业角色边界，建立信任和协作机制，并克服实际实施障碍。

这项研究的意义在于，它为医疗系统整合不同专业资源提供了重要见解。在医疗资源日益紧张的背景下，优化人力资源配置、充分发挥各专业人员的优势能力，是提高医疗系统效率和质量的关键。研究指出的专业间信任建立、角色边界协商和实践社区构建等问题，不仅适用于手法治疗师的整合，也对其他医疗专业的协作具有启发意义。未来的研究需要进一步探索患者对MT作为分诊者的接受度，以及这种新模式对患者结局和医疗资源利用的具体影响，为医疗系统改革提供更有力的证据支持。