预先镇痛药物使用与自我效能感对持续性腰痛患者镇痛药物持续使用的影响研究

《Chiropractic & Manual Therapies》：The role of preexisting analgesic use and self-efficacy for continued use of analgesics among patients with persistent low back pain

本刊推荐：为解决持续性腰痛(LBP)患者过度依赖镇痛药物而疗效有限且存在副作用风险的问题，研究人员开展了关于预先镇痛药物使用和自我效能感(ASES)对参与GLA:D? Back患者教育及运动疗法项目后镇痛药物持续使用影响的主题研究。结果表明，基线期使用镇痛药物的患者3个月后继续使用的几率更高(OR: 9.79)，而较高水平的自我效能感则降低持续使用几率(OR: 0.85)。干预期间自我效能感的提升能显著降低基线用药者的绝对风险。该研究为通过提升自我效能感以减少镇痛药物长期依赖提供了重要见解。

　　

腰痛，尤其是持续性腰痛(Low Back Pain, LBP)，是全球范围内导致残疾和生活质量下降的主要健康问题之一。尽管当前临床指南强调应采取以患者自我管理为核心的个性化综合治疗策略，但镇痛药物（包括非甾体抗炎药NSAIDs、阿片类药物等）仍被医生广泛开具并被患者频繁使用。然而，大量证据表明，这些药物对LBP的疼痛和功能障碍改善效果有限，且伴随着一系列副作用风险，如对乙酰氨基酚可能引起的肝损伤、NSAIDs带来的胃肠道和心血管事件风险，以及阿片类药物的成瘾性和过量使用风险。更值得关注的是，镇痛药物的使用可能反映了一种被动的疼痛应对策略，与较高的疼痛强度、更严重的功能障碍和更消极的疾病感知相关，提示其长期使用可能带来不良预后。因此，寻找有效的非药物替代方案，帮助患者减少对镇痛药物的依赖，成为LBP管理中的一个重要挑战。

在此背景下，提升患者的自我效能感（Self-efficacy），即个体对自身能够成功执行特定行为以达成预期结果的信心，被认为是促进积极自我管理、改善慢性疼痛预后的关键心理因素。理论上，更高的自我效能感可能促使患者采用更主动的应对策略，从而减少对镇痛药物的依赖。然而，关于自我效能感是否以及如何具体影响LBP患者的镇痛药物使用，现有的实证研究证据尚不充分。为了填补这一知识空白，M.P. Tabul等研究人员在《Chiropractic & Manual Therapies》上发表了他们的研究成果，旨在深入探讨在参与一个标准化的患者教育和运动疗法项目（GLA:D? Back）的持续性LBP患者中，预先存在的镇痛药物使用情况和基线自我效能感水平如何影响其3个月后的镇痛药物使用，并检验干预期间自我效能感的改善是否能够调节基线用药与后续用药之间的关系。

为开展此项研究，研究人员利用了丹麦GLA:D? Back登记处自2018年3月28日至2023年10月16日期间前瞻性收集的数据。GLA:D? Back是一项针对持续性或复发性LBP的团体标准化干预项目，核心内容包括个体化基线评估与目标设定、两次1小时的团体患者教育课程以及为期8周、每周两次的监督下运动训练。患者教育基于行为学方法，涵盖腰痛病因、临床病程、影像学检查意义、治疗选择、疼痛解释与管理等内容；运动训练则旨在恢复自然动作、增强背部活动信心。研究主要关注基线镇痛药物使用（任何类型）和基线自我效能感（采用关节炎自我效能量表Arthritis Self-Efficacy Scale, ASES的疼痛子量表评估）作为潜在决定因素，以3个月随访时的镇痛药物使用作为结局指标。此外，计算从基线到3个月随访时自我效能感的变化值（随访值减基线值），并将其二分类为“无积极变化”（变化值≤0）和“有积极变化”（变化值>0），以考察其效应修饰作用。统计分析采用了多变量链式方程进行多重插补以处理缺失数据，并运用逻辑回归模型来探究关联性和效应修饰（包括相乘性和相加性交互作用），同时调整了年龄、性别、教育水平、背痛强度（数字评分法NRS）、背相关功能障碍（Oswestry Disability Index, ODI）、共病存在情况以及总体生活质量（SF-36量表）等潜在混杂因素。最后，通过比较基于插补数据的分析和完全案例分析的结果进行了敏感性分析。

研究结果首先揭示了参与者镇痛药物使用的动态变化。在基线期使用镇痛药物的患者中，有34%的人在3个月随访时停止了使用；而在基线期未使用的患者中，有11%的人开始使用。逻辑回归分析显示，基线期使用镇痛药物与3个月随访时更高的镇痛药物使用几率显著相关（调整后比值比Odds Ratio, OR: 9.79, 95%置信区间CI: 7.88, 12.15）。相反，基线时较高的自我效能感水平则与随访时较低的镇痛药物使用几率相关（调整后OR: 0.85, 95% CI: 0.81, 0.89）。

关于自我效能感变化的效应修饰作用，在相乘尺度（OR尺度）上，未发现自我效能感变化对基线用药与随访用药关联的显著修饰证据（交互作用项p值>0.05）。然而，在相加尺度（绝对风险尺度）上的分析揭示了重要的发现。以“基线未用药且自我效能感无积极变化”组作为参照，计算了各组的绝对风险（平均预测概率）和风险差（Risk Difference, RD）。结果显示，对于基线期未使用镇痛药物的患者，若其自我效能感无积极变化，随访时用药的绝对风险为15%；若其自我效能感有积极变化，则该风险降至6%。而对于基线期已使用镇痛药物的患者，相应的风险则从76%（无自我效能感积极变化）降至54%（有自我效能感积极变化）。风险差分析表明，与参照组相比，仅基线用药的风险差为+61%，仅自我效能感积极变化的风险差为-9%，而两者同时存在的风险差为+39%。这反映了在风险差尺度上存在负的相加性交互作用（-13%, 95% CI: -0.18, -0.08），意味着自我效能感的积极变化对降低随访时用药风险的作用，在基线期已用药的患者中比在基线期未用药的患者中更为明显。敏感性分析显示完全案例分析结果与主要分析基本一致。

该研究的结论明确指出，在启动针对持续性LBP的标准化患者教育和运动疗法项目时正在使用镇痛药物的患者，在三个月后继续使用的可能性显著更高；而具有较高自我效能感水平的患者则继续使用的可能性较低。尽管在比值比尺度上未发现自我效能感的改善对基线用药与随访用药关系的显著修饰作用，但在绝对风险尺度上，自我效能感在项目期间的提升，显著降低了基线用药者在干预后继续使用镇痛药物的绝对风险，且这种降低幅度大于基线未用药者。这表明，提升自我效能感可能有助于预防镇痛药物的长期使用，特别是在已经开始用药的患者群体中效果更为突出。

此项研究的意义在于，它为医疗保健提供者提供了重要的临床实践启示。研究结果提示，临床沟通和治疗的焦点应致力于避免初始镇痛药物的使用，并支持已开始用药的患者逐步减少乃至停止使用，从而可能预防长期用药及其相关副作用。这尤其凸显了通过干预提升患者对疼痛和症状控制的自我效能感，作为减少镇痛药物依赖的一个潜在有效途径。该发现与先前研究表明自我效能感改善可能介导LBP治疗效应的观点相一致，进一步强化了在LBP管理中整合心理社会因素的重要性。当然，研究者也谨慎地指出，由于观察性研究的性质，所观察到的关联可能受到残余混杂因素的影响，且镇痛药物使用减少不能直接归因于GLA:D? Back干预的因果效应。未来研究需要通过更精细的镇痛药物使用测量（如类型、剂量、频率）、更长时间随访以及旨在检验因果关系的设计（如随机对照试验）来进一步验证这些发现，并深入探讨其内在机制。总之，Tabul等人的这项研究为理解自我效能感在LBP患者镇痛药物使用模式中的作用提供了有价值的初步证据，为开发更有效的、以减少药物依赖为目标的患者管理策略指明了方向。