应激高血糖比值对老年ICU谵妄患者预后的预测价值：一项回顾性队列分析

《European Journal of Medical Research》：Assessment of stress hyperglycemia ratio as a prognostic indicator in geriatric intensive care patients experiencing delirium: a retrospective cohort analysis

本研究针对老年ICU谵妄患者预后评估难题，通过分析MIMIC-IV数据库中1088例患者数据，发现应激高血糖比值(SHR)与28天、90天、180天和365天全因死亡率呈显著正相关。研究首次揭示SHR与死亡率之间存在S型非线性关系，并确定0.85-1.77为28天死亡率的高风险区间。结果表明SHR可作为评估老年谵妄患者疾病严重程度和指导治疗决策的有效生物标志物。

　　

在重症监护病房(ICU)中，谵妄是一种常见且严重的临床综合征，尤其对老年患者而言更是一个严峻挑战。这种以急性注意力障碍和认知功能紊乱为特征的病症，不仅延长住院时间、增加医疗费用，更使死亡风险升高2-4倍。尽管医学界已识别出多种谵妄危险因素，但对于如何准确预测这类患者的预后，尤其是长期生存率，仍然缺乏可靠指标。

危重疾病状态下，机体应激反应会导致神经内分泌调节紊乱和系统性炎症反应，进而引发应激性高血糖。传统单次血糖测量难以准确反映慢性血糖水平，而应激高血糖比值(SHR)通过结合入院血糖与糖化血红蛋白(HbA1c)，能更精准评估应激导致的高血糖状态。已有研究表明SHR与严重谵妄发生相关，但其在老年ICU谵妄患者预后预测中的价值尚未明确。Jiang等人在《European Journal of Medical Research》发表的研究，正是为了填补这一空白。

为探究SHR与老年ICU谵妄患者预后的关系，研究团队开展了一项大规模回顾性队列分析。他们从MIMIC-IV 2.0数据库中筛选了36,515名60岁以上、ICU住院超过24小时的老年患者，其中9,565人被诊断为谵妄。经过严格排除标准（缺失HbA1c或入院血糖值、入院前已存在谵妄、痴呆诊断），最终纳入1,088名患者作为研究队列。

研究采用的主要技术方法包括：利用SQL编程从MIMIC-IV数据库中提取临床数据；使用随机森林算法处理缺失值；通过CAM-ICU(重症监护谵妄评估量表)识别谵妄患者；计算SHR指标（公式：入院血糖(mg/dl)/(28.7×HbA1c(%)-46.7)）；运用Kaplan-Meier生存分析、多变量Cox回归模型和限制性立方样条(RCS)分析SHR与死亡率的关系。

基线特征

研究人群平均年龄75.74岁，男性占54.3%。按SHR四分位数分为四组：Q1(<0.877)、Q2(0.877-1.072)、Q3(1.072-1.336)和Q4(≥1.336)。结果显示，Q4组患者合并症更多，包括肝病、心肌梗死、败血症和糖尿病，但脑血管疾病发生率较低。同时，该组患者疾病严重程度评分(SOFA和SAPSII)更高，心率、肌酐、呼吸频率、部分凝血活酶时间(PTT)、白细胞计数、血尿素氮(BUN)、乳酸和总胆红素等指标也显著升高。最重要的是，Q4组在各时间点的死亡率均显著高于其他组：28天死亡率(30.5% vs 16.2%-21.0%)、90天死亡率(40.8% vs 22.4%-26.8%)、180天死亡率(43.0% vs 26.1%-31.6%)和365天死亡率(47.8% vs 32.4%-34.2%)。

SHR与临床结局的关联

Kaplan-Meier生存分析显示，不同SHR四分位数组间的28天和365天死亡率存在显著差异。

Q4组患者在全部时间点均表现出最差的生存率(log-rank P<0.0001)，而Q1-Q3组间无显著差异。

多变量Cox回归分析进一步证实了SHR与死亡率的显著关联。在调整年龄、性别、生命体征、合并症等 confounding factors(混杂因素)后，Model 2显示SHR每增加一个标准差(SD)，28天死亡风险增加21%(HR=1.21，95%CI 1.10-1.34)。进一步调整实验室参数和疾病严重程度评分后(Model 3)，风险仍增加13%。365天死亡率也呈现类似趋势。

非线性关系分析

限制性立方样条(RCS)分析揭示了SHR与死亡率之间的非线性S型关系。

研究发现了两个关键拐点：28天死亡率的拐点为0.85和1.77，365天死亡率的拐点为0.89和1.90。在SHR为0.85-1.77范围内，每SD增加与28天死亡风险增加68%相关(P=0.0053)；在0.89-1.90范围内，每SD增加与365天死亡风险增加43%相关(P=0.0114)。而在这些范围之外，SHR与死亡率无显著关联。

亚组分析

亚组分析显示，在已婚、男性、HbA1c≤6.5%、谵妄持续时间<3天和BMI≥30的亚组中，SHR与死亡率的相关性尤为显著。不同年龄(<75岁或≥75岁)、性别、SOFA评分(<8或≥8)亚组中，SHR与死亡率的关联保持一致，无显著交互作用。

研究结论与意义

该研究证实SHR是老年ICU谵妄患者全因死亡率的独立预测因子，且存在S型非线性关系。SHR在0.85-1.77(28天死亡率)和0.89-1.90(365天死亡率)范围内时，死亡风险随SHR升高而显著增加。这一发现为临床提供了重要的风险评估工具，有助于早期识别高危患者并指导个体化治疗。

研究揭示了应激性高血糖通过胰岛素抵抗、氧化应激、血脑屏障破坏和神经炎症等多重机制影响谵妄预后的病理生理过程。SHR作为反映全身应激状态的综合指标，整合了代谢紊乱、炎症反应和器官功能失调等多维度信息，使其成为评估疾病严重程度的理想生物标志物。

研究的创新点在于首次系统阐述了SHR与老年ICU谵妄患者预后的非线性关系，并确定了具体的高风险区间。这些结果为临床医生提供了量化工具，有助于实现早期风险分层和精准干预。然而，研究的单中心回顾性设计限制了因果推断，未来需要多中心前瞻性研究验证这些发现，并探索SHR指导下的治疗策略是否能改善患者预后。