优化微创心脏手术中二氧化碳灌注策略：持续灌注联合左心室引流有效清除微气泡的临床研究

《European Journal of Medical Research》：Optimization of carbon dioxide insufflation strategies in minimally invasive cardiac surgery: the efficacy of continuous insufflation protocols with left ventricular venting

本研究针对微创改良Morrow手术中气体微栓塞风险高的问题，系统比较了持续与单次CO2灌注策略联合不同左心引流方式的效果。结果显示持续CO2灌注（5 L/min）联合左心室引流可显著降低微气泡发生率（13.60% vs 36.59%）和围术期心律失常（24.12% vs 36.59%），为微创心脏手术去气泡技术提供了优化方案。

　　

在胸廓镜辅助微创心脏手术日益普及的今天，外科医生在狭小操作空间中面临着一个顽固挑战：如何有效清除心脏内的残留气体。这些看似微不足道的气泡，实则是潜伏的危险因子——它们可能随着血液流动进入脑血管，引发术后神经功能障碍（PND），或干扰心脏电生理活动导致心律失常。尽管二氧化碳（CO₂）因其高密度和强血液溶解度（比空气高25倍）已成为开放心脏手术中的标准去气泡剂，但它在微创手术中的最佳应用方案仍存在争议。特别是在经右腋下小切口行改良Morrow手术（一种治疗肥厚型梗阻性心肌病的心室间隔切除术）时，传统序贯去气泡技术受到极大限制。

针对这一临床难题，浙江大学医学院附属浙江省人民医院心脏中心胡志斌等研究人员在《European Journal of Medical Research》发表了一项回顾性队列研究，系统评估了两种CO₂灌注策略（持续灌注与单次灌注）结合不同左心引流方式对微气泡清除效果的影响。该研究纳入了2023年至2024年间接受胸廓镜辅助右腋下小切口改良Morrow手术的351例患者，旨在为微创心脏手术提供更安全的去气泡方案。

关键技术方法概述

研究团队采用回顾性队列设计，比较持续CO₂灌注组（CIG，n=228；体外循环[CPB]全程5 L/min）与单次灌注组（SIG，n=123；主动脉切口关闭前5分钟至开放后5分钟）。通过标准化经食道超声心动图（TEE）将微气泡动态定量分为0-III级，并使用多变量逻辑回归分析微气泡形成的预测因素和临床结局。所有患者均来自浙江省人民医院，手术由固定团队完成，确保操作一致性。

研究结果

微气泡信号比较分析

持续灌注组（CIG）在微气泡控制方面表现出显著优势。总体微气泡发生率从单次灌注组（SIG）的36.59%降至13.60%（p<0.05），尤其在临床相关的I-II级微气泡减少方面差异显著。具体分级显示：CIG组中86.40%患者达到理想的0级（无微气泡），而SIG组这一比例仅为63.41%。更重要的是，I级（局限于左心房或左心室的短暂微气泡）和II级（同一心动周期双心腔同时出现）微气泡在CIG组均显著减少。

神经系统结局与心律失常差异

术后神经功能障碍（PND）总发生率为4.27%，两组间无统计学差异（CIG 4.82% vs SIG 3.25%）。然而在围术期心律失常方面，CIG组表现出明显优势——发生率显著低于SIG组（24.12% vs 36.59%，p<0.05）。心律失常类型以房室传导阻滞（78.00%）和心室颤动（18.00%）为主。多变量分析进一步揭示，微气泡阳性与心律失常风险增加显著相关（OR=70.871，p<0.001）。

微气泡形成的多因素分析

多变量逻辑回归确定了三个独立预测因素：CO₂灌注策略（OR=3.694）、左心室引流方式（OR=32.527）和CPB时间（OR=1.017）。交互作用分析显示，持续CO₂灌注与左心室引流存在显著协同效应——两者联合使用可使I级微气泡风险降低93.3%（OR=0.067，p=0.001）。左心室引流组（经二尖瓣孔将引流管置入左心室心尖）的表现显著优于左心房引流组，这归因于其能在主动脉关闭前和心脏复跳后双阶段有效清除微气泡。

结论与意义

本研究证实，在微创改良Morrow手术中，持续CO₂灌注（5 L/min）联合左心室引流是最佳去气泡策略。CO₂的高密度（1.98 g/L）和高血液溶解度可形成稳定气体屏障持续置换残留空气；而心尖部定位的心室引流管能直接清除再灌注产生的微气泡。尽管两组神经系统结局相似（可能因低级别微气泡占主导且罕见事件检测效能不足），但微气泡形成与心律失常的强关联（OR=70.871）提示其可能通过两种机制影响心脏：冠状动脉微栓塞导致心肌缺血，以及气泡直接干扰心内膜电信号传导。

该研究为微创心脏手术的去气泡技术优化提供了高级别证据：持续CO₂灌注建立物理屏障，左心室引流提供机械清除，两者协同显著降低微栓塞风险。未来需多中心随机对照试验验证，并探索智能CO₂输送系统与神经生物标志物对亚临床微栓塞的监测价值。