体力活动对膝骨关节炎置换术风险的影响受影像学严重程度调控：一项竞争风险队列研究

本研究针对体力活动(PA)与膝骨关节炎(OA)患者接受初次膝关节置换术(KR)风险间关系尚不明确的问题，开展了基于骨关节炎倡议(OAI)数据库的竞争风险队列分析。研究发现，基线自我报告的体力活动(PASE评分)与OA相关KR风险的关系受基线Kellgren和 Lawrence (KL)分级的显著修饰：在KL=2的患者中，中等体力活动可显著降低KR风险(调整后HR 0.38)；而在KL>2的患者中，中等体力活动反而增加KR风险(调整后HR 1.46)。该结果强调了临床提供体力活动建议时需结合影像学严重程度进行个体化决策的重要性。

　　

膝骨关节炎(OA)是一种极为普遍的慢性肌肉骨骼疾病，全球约有2.5亿患者，其中膝关节受累占比高达85%。它导致疼痛、关节僵硬和功能障碍，严重影响中老年及劳动人口的生活质量。膝关节置换术(KR)虽是终末期膝OA的有效治疗手段，但其作为有创手术，存在并发症风险，且医疗成本高昂。因此，探寻可延缓疾病进展、避免或推迟手术的非手术干预策略至关重要。体力活动(PA)作为OA非手术治疗的核心推荐之一，其对整体健康的益处已得到广泛证实。然而，关于体力活动是否会增加或减少OA患者接受KR的风险，现有研究结论不一，这或许与研究设计、体力活动测量方式（如自我报告问卷与客观监测）以及是否考虑竞争风险（如死亡或非OA原因导致的KR）等因素有关。厘清这一关系，对于指导临床实践和公共卫生政策具有重要意义。

为解答这一问题，研究人员彭浩、蔡千颖、刘东南等利用来自大型前瞻性队列“骨关节炎倡议(OAI)”的数据，开展了一项竞争风险队列分析。研究纳入了2534名基线时至少一侧膝关节存在影像学OA（Kellgren and Lawrence (KL)分级≥2）并完成了老年人体力活动量表(PASE)的参与者，旨在探讨基线自我报告的体力活动水平与未来108个月内因OA接受初次KR的风险之间的关联，并明确将非OA原因KR和KR前死亡作为竞争事件进行处理。

本研究主要依托OAI数据库，该队列长期随访并集中判读了膝关节X线片。研究采用老年人体力活动量表(PASE)评估基线体力活动水平，并依据PASE得分将参与者分为低、中、高三个活动水平组。研究的首要终点是发生OA相关的初次KR的时间。统计分析采用了累积发生率函数(CIF)来估计边际概率，并运用了原因特异性风险模型和Fine-Gray亚分布风险模型来评估体力活动水平与OA-KR风险的关系，模型调整了人口统计学、BMI、种族、教育、经济状况、WOMAC疼痛评分、膝关节力线、双侧受累情况以及既往膝关节损伤/手术史等多个协变量。由于发现KL分级违反了比例风险假设，且与PASE评分存在显著的交互作用，后续分析按基线KL分级（2级 vs. >2级）进行了分层。

结果

参与者特征

研究共纳入2534名参与者，平均年龄62.57岁，女性占57.9%，平均BMI为29.62 kg/m²，平均PASE得分为156.45。不同PASE水平组在年龄、性别、社会经济状况、膝关节损伤史和手术史等方面存在差异。

KR与竞争事件的累积发生率

在9年随访期间，共发生412例KR事件，其中372例为OA相关KR，40例为非OA原因KR。此外，有107例患者在KR前死亡。

至第9年时，OA-KR的累积发生率为14.68%。在不同PASE水平组中，低、中、高活动组的OA-KR累积发生率分别为13.61%, 15.86%和14.57%。

体力活动与OA-KR风险的关联受KL分级修饰

竞争风险分析显示，体力活动对OA-KR风险的影响显著依赖于基线KL分级（交互作用P <0.001）。

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  在KL分级为2的参与者中：与低体力活动组相比，中等体力活动组发生OA-KR的风险显著降低（原因特异性HR 0.38, 95% CI 0.20-0.72；亚分布HR 0.38, 95% CI 0.20-0.73）。而高体力活动组与低活动组相比，风险无显著差异。
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  在KL分级>2的参与者中：与低体力活动组相比，中等体力活动组发生OA-KR的风险显著升高（原因特异性HR 1.44, 95% CI 1.07-1.94；亚分布HR 1.46, 95% CI 1.08-1.97）。高体力活动组也显示出风险增加的趋势，但未达到统计学显著性。

敏感性分析

研究进行了一系列敏感性分析，包括将PASE重新划分为四分位数、使用限制性立方样条处理连续PASE评分、调整基线访视季节、进行膝关节水平分析（考虑双侧相关性）以及使用多重插补处理缺失数据。这些分析均证实了主要结果的稳健性，即中等体力活动在KL=2时具有保护作用，而在KL>2时则与风险增加相关。

本研究得出结论：基线自我报告的体力活动与因OA接受KR风险之间的关联，受到基线影像学严重程度（KL分级）的显著影响。对于早期OA（KL=2）患者，中等强度的体力活动与较低的KR风险相关，这表明在此阶段鼓励进行适度的体力活动是相对安全的，甚至可能有益。然而，对于影像学表现更严重（KL>2）的患者，中等体力活动反而与较高的KR风险相关，提示在此阶段需要更加审慎地管理体力活动，例如侧重于低冲击性的活动模式、合理安排活动节奏、加强症状监测以及体重管理。

这项研究的发现具有重要的临床意义。它强调了在向OA患者提供体力活动建议时，应考虑其膝关节的结构损伤程度，进行个体化指导，而非采取“一刀切”的策略。研究首次在竞争风险框架下，清晰揭示了体力活动与手术结局的关系随疾病严重程度而变化的动态特征，为OA的阶梯化管理和共享决策提供了重要的循证依据。当然，研究也存在局限性，例如体力活动为基线自报、单次测量，限制了因果推断，且手术终点本身融合了临床症状、患者意愿和外科医生判断等多重因素。未来需要结合可穿戴设备进行纵向活动监测、区分活动类型与强度，并深入探讨其生物学机制的研究来进一步验证和深化这些发现。