在“英国医院病例统计”数据集中，关于颈椎减压手术的诊断编码存在差异

《British Journal of Neurosurgery》：Variation in diagnostic coding of cervical decompressions in the English Hospital Episodes Statistics dataset

颈椎减压手术临床编码适当性研究：基于英格兰HES数据库的回顾性分析显示，32%病例使用非特定或不当编码，与后路手术（OR 4.06）、修订手术（OR 1.21）相关，而高龄（>40岁）、男性、急诊手术（OR 0.55）及单节段手术（OR 0.74）降低风险。建议统一采用M50.0（颈椎脊髓病）和M50.1（颈椎神经根病）编码。

　　在现代医疗体系中，临床编码的准确性对于确保医疗数据的可靠性、支持医疗决策以及推动卫生政策制定具有至关重要的意义。本研究聚焦于英国国家卫生服务体系（NHS）中的医院事件统计（HES）数据库，探索颈椎减压手术的诊断临床编码是否恰当。研究发现，近三分之一的颈椎减压手术病例在HES数据库中使用了非特异性或不合适的诊断编码，这一问题不仅影响了数据的准确性，还可能对医疗资源的分配和公共卫生规划产生深远影响。

### 临床编码的重要性与挑战

临床编码是医疗数据管理中的一个关键环节，它涉及将患者的临床信息转化为标准化的代码，以便用于统计分析、医疗质量评估以及卫生政策制定。在英国，HES数据库作为一项重要的行政医疗数据资源，广泛用于分析医疗实践中的差异以及评估医疗服务质量。然而，由于编码过程涉及多个步骤，包括临床医生在病历中的记录、临床编码员对信息的解读以及行政数据的汇总，因此容易出现信息丢失、误读或编码不一致的情况。

这些不一致的编码可能源于多种因素。首先，临床医生在记录患者病情时，可能使用不够具体或标准化的语言，导致编码员在解读时产生歧义。其次，临床编码员在处理数据时，可能受到编码系统本身限制的影响，例如ICD-10和OPCS-4编码体系中某些术语的模糊性或缺乏足够细节。此外，医院内部的系统设计也可能对编码质量产生影响，例如纸质病历的使用、编码流程未与信息技术系统充分整合等。最后，某些情况下，编码员可能因缺乏足够的临床背景知识，而错误地使用了某些编码，从而导致诊断信息的不准确。

### 研究背景与目标

颈椎减压手术是脊柱外科中常见的一种手术，主要用于治疗因颈椎间盘突出、脊柱狭窄或其他结构性问题导致的神经压迫症状。这些症状可能包括上肢疼痛、麻木、肌肉无力，甚至影响行走能力。因此，准确的诊断编码对于确保患者获得适当的治疗和资源分配至关重要。然而，以往的研究已经指出，在HES数据库中，某些常见疾病的诊断编码存在不一致的问题，例如自闭症、糖尿病和帕金森病等。这些问题不仅影响了数据的可比性，还可能对医疗质量评估产生误导。

基于这一背景，本研究旨在探讨颈椎减压手术的诊断编码是否恰当，并分析影响编码准确性的潜在因素。通过分析HES数据库中2017年4月至2024年3月期间的颈椎减压手术病例，研究人员希望识别出哪些因素与非特异性或不合适的诊断编码有关，并提出改进建议。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性队列研究设计，分析了来自HES数据库的匿名数据。HES数据库记录了英格兰所有NHS患者的医院住院信息，涵盖了患者的年龄、性别、脆弱性评分、社会经济状况（通过多重剥夺指数IMD进行衡量）、手术类型以及诊断细节等数据。研究团队首先通过OPCS-4编码系统识别了所有颈椎减压手术病例，然后对这些病例的诊断编码进行了详细分析。

研究人员与GIRFT项目中的临床编码员合作，确定了适用于“颈椎神经根病”（radiculopathy）和“颈椎脊髓病”（myelopathy）的ICD-10编码。接着，他们将未使用适当编码的病例分为两类：一类是使用了其他适当编码（如感染、肿瘤、骨折等）的病例，另一类是使用了非特异性编码（如颈椎狭窄）或完全不合适的编码的病例。最终，研究人员将“非特异性”和“不适当”编码的病例合并为一个类别，以便于后续分析。

### 研究结果

在研究期间，共有44,623例颈椎减压手术的病例被纳入分析。其中，54%为男性，平均年龄为56.5岁（标准差为15.8岁）。最常见的诊断是“颈椎神经根病或脊髓病”（60%），但仍有32%的病例使用了非特异性或不合适的诊断编码。这些不准确的编码可能对医疗质量评估和资源分配产生负面影响。

研究发现，某些因素与非特异性或不合适的诊断编码密切相关。例如，进行过二次手术（revision surgery）的患者，其非特异性或不合适的编码比例显著增加（OR为1.21），这可能是因为二次手术的病情更为复杂，或者在记录过程中存在更多的不确定性。此外，采用后路手术（posterior approach）的病例，其编码不准确的比例也较高（OR为4.06），这可能与手术操作的复杂性以及编码员对后路手术的临床背景理解不足有关。相反，某些因素则与编码准确性呈负相关，例如年龄大于40岁的患者（OR为0.74），男性患者（OR为0.88），急诊手术（OR为0.55）以及涉及三个脊柱节段的手术（OR为0.74）。

研究还发现，随着时间的推移，非特异性或不合适的诊断编码比例略有下降，但变化幅度较小。这种趋势表明，尽管有所改进，但编码不准确的问题仍然存在，并且可能在不同NHS信托机构之间有所差异。这一发现凸显了编码问题的持续性和复杂性，表明需要在更广泛的范围内采取措施来改善编码质量。

### 编码不准确的潜在原因

研究团队指出，颈椎减压手术的诊断编码不准确可能源于多个方面。首先，临床医生在病历记录中可能未能明确使用适当的诊断术语，导致编码员在解读时产生困惑。例如，一些病历可能仅描述了患者的临床症状，而没有明确提及颈椎神经根病或脊髓病的具体诊断，这可能导致编码员使用更广泛的术语，如“颈椎狭窄”来代替更具体的诊断。此外，编码员在处理数据时可能依赖影像报告，而影像报告中可能缺乏足够的诊断细节，进一步增加了编码的不确定性。

其次，编码系统的限制也可能导致诊断编码的不准确。ICD-10和OPCS-4编码体系虽然在一定程度上能够覆盖常见的医疗状况，但在某些情况下，编码术语可能不够明确，或者缺乏足够的分类细节，使得编码员难以准确判断患者的病情。此外，医院内部的系统设计，如纸质病历的使用、编码流程未与电子病历系统整合等，也可能影响编码的准确性。

第三，编码员与临床医生之间的沟通不足，是导致诊断编码不准确的另一个重要因素。如果临床医生未能在病历中提供足够的信息，编码员可能需要依赖额外的解释或假设来完成编码，这可能导致编码错误。此外，某些情况下，编码员可能未能充分理解手术的具体指征，从而使用了不恰当的编码。

最后，研究还指出，支付机制和编码标准可能在一定程度上影响了编码的准确性。例如，某些特定的编码可能与更高的报销金额相关，这可能导致编码员倾向于使用这些编码，即使它们并不完全符合患者的病情。这种现象在一定程度上反映了医疗系统中数据管理与财务激励之间的潜在冲突。

### 编码问题的临床与研究影响

颈椎减压手术的诊断编码不准确可能对医疗实践和研究产生广泛影响。首先，它可能影响医疗质量评估。如果编码不准确，那么基于HES数据进行的医疗质量分析可能会受到误导，从而影响对不同医院或地区医疗服务质量的判断。其次，编码不准确可能影响资源分配。由于HES数据被广泛用于制定医疗资源计划，不准确的编码可能导致资源分配不合理，进而影响患者获得适当的医疗服务。

此外，编码问题还可能对医学研究产生负面影响。许多研究依赖于HES数据来分析疾病流行趋势、治疗效果以及医疗实践的差异。如果这些数据中存在大量不准确的编码，那么研究结果可能会受到偏差影响，从而限制了研究的科学价值和实际应用。因此，提高诊断编码的准确性对于推动医学研究和改进医疗实践至关重要。

### 改进建议

为了提高颈椎减压手术的诊断编码准确性，研究团队提出了多项建议。首先，临床医生应在病历中使用更明确和标准化的诊断术语，以确保编码员能够准确理解患者的病情。其次，应加强临床医生与编码员之间的沟通与协作，特别是在涉及复杂手术或病情的情况下，编码员应与临床医生讨论以确保编码的准确性。

此外，研究团队建议采用最常用的诊断编码，如“颈椎神经根病”（M50.1）或“颈椎脊髓病”（M50.0），并避免使用如“颈椎狭窄”（M48.0）或“椎间盘突出”（M50.2）等非特异性编码。这些非特异性编码可能无法准确反映患者的病情，从而影响医疗质量评估和资源分配。

为了进一步提高编码质量，研究团队还建议加强临床团队与编码团队之间的协作，推动编码流程的标准化，并通过培训提高编码员的临床知识水平。此外，医院应考虑将编码流程与电子病历系统整合，以减少因纸质病历或信息缺失导致的编码错误。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了关于颈椎减压手术诊断编码质量的重要信息，但也存在一些局限性。首先，研究仅基于HES数据库中的匿名数据，因此无法获取患者的具体临床背景信息，这可能影响对编码不准确原因的深入分析。其次，由于HES数据是基于行政记录，可能存在一定的数据偏差，例如某些医院可能更倾向于使用特定的编码，从而影响研究结果的普遍性。

未来的研究可以进一步探索不同医院或地区之间编码质量的差异，并分析编码错误的具体原因。此外，研究团队建议开发新的质量改进计划，以帮助临床医生和编码员更好地理解彼此的工作流程和需求，从而减少编码不准确的情况。同时，研究还强调了对临床编码员进行定期培训的重要性，以确保他们能够准确解读病历信息并选择合适的编码。

### 结论

本研究揭示了英国NHS中颈椎减压手术的诊断编码存在较大不准确率，近三分之一的病例使用了非特异性或不合适的诊断编码。这一问题不仅影响了医疗数据的质量，还可能对医疗资源分配和公共卫生规划产生负面影响。因此，提高诊断编码的准确性是当前医疗数据管理中的一个重要课题。

研究团队建议，临床医生应在病历中使用更明确和标准化的诊断术语，并加强与编码员的沟通。同时，医院应推动编码流程的标准化，并考虑将编码与电子病历系统整合，以减少因信息缺失或误读导致的编码错误。此外，针对临床编码员的培训和教育也是提高编码质量的重要措施。通过这些努力，可以有效改善HES数据库中诊断编码的准确性，从而支持更科学的医疗决策和更有效的公共卫生政策制定。

### 潜在影响与应用前景

本研究的结果对于NHS的管理和政策制定具有重要意义。首先，它强调了医疗数据质量的重要性，特别是在行政数据被用于医疗质量评估和资源分配的情况下。如果诊断编码不准确，那么基于这些数据进行的分析可能会产生误导，从而影响医疗政策的制定和实施。

其次，研究结果对临床医生和编码员提出了新的要求。临床医生需要在病历中更清晰地记录患者的诊断，以确保编码员能够准确解读。编码员则需要具备更强的临床知识，以便在面对模糊或不完整的病历信息时，能够做出更准确的判断。此外，医院管理者应考虑如何优化编码流程，使其更加高效和准确。

最后，本研究的结果也为医学研究提供了重要的参考。由于HES数据在医学研究中被广泛应用，提高其准确性将有助于更精确地分析疾病趋势、治疗效果以及医疗实践的差异。因此，针对诊断编码不准确的问题，研究团队建议采取多方面的措施，包括加强临床与编码团队的协作、推动编码流程的标准化以及对编码员进行定期培训，以确保医疗数据的质量和可靠性。