具有外展受限的正视患者的斜视手术

《Clinical Ophthalmology》：Strabismus Surgery in Orthophoric Patients with Abduction Limitation

对称性斜视手术术后侧视位非共轭性斜视的管理及新型评估体系研究。

　　本研究聚焦于一种罕见的斜视病例，即患者在原位注视（primary gaze）时表现为正视（orthophoria），但在侧视（lateral gaze）时出现症状性内斜视（esotropia）和复视（diplopia）。这类患者通常因担心在原位注视时引发复视而被排除在手术治疗之外，但本研究旨在通过回顾性分析，探索针对此类患者的有效手术策略及其临床效果。

在临床实践中，许多斜视患者接受外直肌后退术（lateral rectus recession）以矫正外斜视（exotropia）。然而，这种手术有时会导致内斜视在侧视时出现，即便在原位注视时患者表现为正视。这种现象被称为“继发性内斜视”（consecutive esotropia），其成因尚不完全明确，但可能与手术改变了眼外肌的力学特性有关。本研究通过回顾性分析，收集了在波士顿儿童医院接受斜视手术的44名患者数据，最终筛选出4名符合纳入标准的患者。这些患者在原位注视时无斜视，但在侧视时出现内斜视和复视，且手术干预后未出现原位复视。

研究中采用了一种新的评估方法——“侧视不协调（lateral incomitance, LI）评分”，用于量化侧视时的斜视程度。该评分通过计算原位注视与右视、左视时的斜视差异，并将这些差异的绝对值相加，从而更全面地评估患者在侧视时的不协调情况。这一方法的创新之处在于，它能够捕捉到即使在原位注视时没有明显斜视，但在侧视时却有显著内斜视的患者情况，从而为手术决策提供更精确的依据。

手术策略方面，所有患者均接受了小范围、可调节的外直肌切除/前移术（resection/advancement），旨在改善侧视时的内斜视，同时尽量减少对原位注视的影响。手术中采用“短标签滑动结技术”（short-tag sliding knot technique），该技术允许在术后1周内对眼外肌的位置进行微调，以应对术前估计的过度矫正（overcorrection）或不足矫正（undercorrection）。值得注意的是，尽管术后初期出现较大的过度矫正（如患者3在术后第一天出现30 PD的外斜视），但大多数患者在术后数天内自行恢复，未出现长期的原位复视。这一结果表明，即使在术后早期出现显著的过度矫正，只要在适当的时间点进行调整，仍能实现良好的手术效果。

术后评估结果显示，所有患者在侧视时的内斜视均得到显著改善，LI评分平均提高了8–18 PD。同时，没有患者在术后2个月的随访中报告原位复视或侧视复视。此外，患者的立体视功能（stereopsis）在术后保持良好，范围在20–50弧秒之间，部分患者甚至有所改善。这一发现尤为重要，因为立体视功能的保持对于患者的视觉功能和生活质量具有重要意义。

在患者个体差异方面，研究发现其中一名患者在术前存在与集合不足相关的病史，并且在术后出现了间歇性外斜视（intermittent exotropia），但该患者能够自行管理，且未需要进一步手术。这表明，尽管手术可能对原位注视产生一定的影响，但只要患者具备良好的融合能力（fusion ability）和双眼协调能力（binocular coordination），这些影响通常是可接受的。此外，一名高度近视的患者因出现视网膜病变（epiretinal membrane）被转诊至眼科专家，提示术前眼部健康状况对术后结果也具有重要影响。

研究还探讨了手术技术选择的合理性。尽管有其他可能的手术方式，如微型肌腱切断术（mini-tenotomy）或内直肌后退术（medial rectus recession），但这些方法可能无法有效纠正高达26 PD的侧视不协调。因此，研究团队认为，采用可调节的外直肌前移术是更优的选择，因为它能够提供更大的调整空间，同时避免对原位注视造成不必要的影响。此外，研究团队强调，术后延迟调整（delayed suture adjustment）在这些病例中是必要的，尤其是在术后初期出现明显过度矫正的情况下，延迟调整有助于确保最终的手术效果符合预期。

从临床实践的角度来看，本研究的意义在于为那些在原位注视时无斜视，但在侧视时出现症状性内斜视的患者提供了一种可行的手术方案。这种病例在以往的文献中鲜有报道，因此本研究填补了这一领域的空白。通过采用LI评分系统，研究团队能够更准确地评估患者的不协调情况，并据此制定个性化的手术计划。这种评估方法的引入，不仅提高了手术的针对性，也为未来的研究提供了新的方向。

在伦理方面，本研究得到了波士顿儿童医院伦理审查委员会的批准，并豁免了患者知情同意，因为该研究属于回顾性分析，不涉及直接的干预或风险。此外，研究团队明确表示，所有作者对研究的各个方面均做出了重要贡献，包括研究设计、数据收集与分析、文章撰写与修改，以及最终的审阅与批准。研究团队还声明，不存在与研究相关的利益冲突，所有数据均来自公开的医疗记录，且研究结果的呈现客观公正。

尽管本研究的样本量较小，且为回顾性分析，但其结果仍具有重要的临床指导意义。首先，它证明了即使在原位注视时无斜视的患者，也可以通过手术改善侧视时的内斜视和复视问题。其次，它展示了LI评分系统在评估侧视不协调方面的有效性，为未来研究提供了量化工具。最后，它强调了可调节手术技术在处理这类复杂病例中的重要性，为临床医生提供了新的手术思路。

总体而言，本研究为处理因外直肌后退术导致的侧视内斜视问题提供了宝贵的临床经验。通过采用小范围、可调节的外直肌前移术，研究团队成功地改善了患者的侧视功能，同时避免了原位复视的出现。这一结果不仅对临床医生具有指导意义，也为患者提供了新的治疗选择。未来的研究可以进一步扩大样本量，验证LI评分系统的可靠性，并探索更多手术技术的适用性。此外，随着技术的进步和对斜视机制的深入理解，可能会有更多针对这类罕见病例的创新性治疗方法出现，从而为患者带来更好的预后。