巩膜血管的穿孔及其对近视性黄斑新生血管形成的影响

《Clinical Ophthalmology》：Perforating Scleral Vessels and Their Influence on Myopic Macular Neovascularization

视网膜新生血管化与光学相干断层扫描的关系及其临床意义。

　　本研究通过回顾性分析，探讨了在患有病理性近视相关性视网膜新生血管化（mMNV）的眼中，穿通性巩膜血管（PSVs）的存在及其与新生血管膜之间的空间关系，并评估这些结构特征与临床、解剖学及治疗相关因素之间的联系。研究对象来自葡萄牙视网膜研究组的注册数据库（retina.com.pt），并由葡萄牙某医疗机构进行持续随访。所有数据均通过标准化的光谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）技术进行采集和分析，以确定PSVs的存在情况及其与新生血管膜的位置关系。

研究共纳入100只眼，涉及83名患者。结果显示，69只眼（69%）中观察到了PSVs，其中47只眼（68%）的PSVs直接接触新生血管膜。PSVs的存在与患者的年龄增长、视网膜下空间的厚度增加以及脉络膜厚度的减少显著相关。此外，PSVs的存在还与需要更换抗VEGF治疗方案的倾向性相关，但并未与疾病复发、治疗频率或视力变化显著相关。当PSVs与新生血管膜直接接触时，其与年龄增长和脉络膜厚度减少之间的联系更为明显。

研究中使用的SD-OCT技术，使得研究人员能够清晰地观察到PSVs的形态和位置。PSVs在OCT图像中表现为垂直排列、低反射性的线性结构，穿过巩膜并延伸至脉络膜。这些结构通常出现在脉络膜和视网膜色素上皮（RPE）显著变薄的区域，这使得它们在高度近视眼中更容易被检测到。尽管PSVs的确切解剖学来源尚不明确，但有研究认为它们可能与短后极动脉（SPCAs）或其分支有关，特别是在后极区的结构发生改变时，这些血管可能被暴露出来。然而，也有观点认为PSVs可能是脉络膜内残留的血管结构或非SPCA通道，尤其是在高度近视导致脉络膜萎缩和巩膜重塑的背景下。

在高度近视患者中，PSVs的存在与新生血管膜之间的关系一直是研究的热点。由于许多高度近视患者的眼部结构存在显著的脉络膜变薄，这使得PSVs在OCT图像中更加明显。一些研究提出，PSVs可能对新生血管膜的微环境产生影响，从而影响血管活性及其对治疗的反应。然而，目前的研究结果并不一致，部分研究发现PSVs的存在可能与治疗效果不佳有关，而另一些研究则未发现明显联系。因此，本研究旨在通过系统分析，明确PSVs在mMNV患者中的分布特征及其与疾病进程和治疗反应之间的关系。

本研究的数据来源于葡萄牙国家视网膜研究组的注册数据库，该数据库自2017年起在葡萄牙某医疗机构开始收集数据，包括新诊断的患者和在该机构之前接受随访的历史病例。所有患者在入组时均提供了书面知情同意，研究遵循赫尔辛基宣言的伦理原则，并确保患者信息的匿名化处理，以符合数据保护法规。研究中收集的数据包括患者的年龄、性别、屈光度、最佳矫正视力（BCVA）的变化、随访时间、随访次数以及是否发生疾病复发。疾病复发定义为在暂停抗VEGF治疗至少6个月后，再次需要启动治疗。

在分析过程中，研究人员使用了IBM SPSS Statistics 29.0软件进行统计分析。统计显著性标准设定为双尾p值小于0.05。连续变量的正态性通过Kolmogorov–Smirnov检验、直方图和Q-Q图的视觉检查进行评估。描述性统计以均值±标准差（SD）或中位数及四分位数范围（IQR）报告，具体取决于变量的分布情况。分类变量则以频率和百分比进行呈现。对于连续变量的组间比较，使用了Mann–Whitney U检验或Kruskal–Wallis检验，而对于分类变量则使用了卡方检验。此外，为了评估PSVs的存在或位置与治疗结果之间的关系，研究人员还采用了有序逻辑回归分析，调整了随访时间因素。模型拟合度和假设（如比例优势）通过适当的诊断方法进行验证。效应大小以Cohen’s d、r和比值比（OR）进行报告，以说明变量之间的关联程度。研究中没有发现分析变量中的缺失数据。

研究结果显示，PSVs的存在与患者的年龄增长显著相关，且当PSVs直接接触新生血管膜时，这种关联更为明显。PSVs的存在还与基线时视网膜厚度增加和脉络膜厚度减少显著相关。然而，随访期间视网膜和脉络膜厚度的变化并未显示出显著差异。在临床结果方面，PSVs的存在与需要更换抗VEGF治疗方案的倾向性显著相关，但并未与疾病复发、治疗频率或视力变化相关。这一发现表明，治疗方案的更换可能更多是由于早期结构改善不足，而非新生血管膜活动性的增加。

在解剖学特征方面，PSVs的存在与患者的年龄增长和脉络膜厚度减少密切相关。此外，PSVs的存在还与基线时视网膜厚度增加有关，这可能意味着在病变较明显或活动性较强的患者中，PSVs更容易被观察到。在治疗方面，PSVs的存在与抗VEGF治疗方案的更换显著相关，这可能表明PSVs是某些新生血管膜类型对初始治疗方案反应不佳的标志。然而，研究并未发现PSVs的存在与治疗频率或疾病复发之间的显著关联，这进一步支持了治疗方案的更换可能更多是由于早期结构改善不足，而非病变的加剧。

研究还发现，PSVs与新生血管膜的直接接触仅与年龄增长和脉络膜厚度减少显著相关，但并未与疾病复发、视力变化或治疗强度相关。这一结果表明，PSVs与新生血管膜的直接接触可能并不能单独作为判断病变是否更具侵略性的依据。此外，研究中提到的样本量和随访时间增强了研究结果的临床相关性，但进一步的前瞻性研究仍需采用高分辨率、多模态成像技术以及标准化的结局指标，以验证PSVs在mMNV中的预后和治疗意义。

本研究的局限性在于其单中心回顾性设计，可能带来选择偏差和记录偏差。此外，由于缺乏标准化的治疗方案或成像时间间隔，研究未能全面评估PSVs的治疗效果。在回顾性研究中，PSVs的识别仅依赖于结构性OCT，而未使用其他成像技术如OCT血管成像或吲哚菁绿血管造影，这限制了对PSVs的详细血管特征和血流状态的评估。此外，研究中没有设置高度近视但无新生血管化的眼部对照组，这使得难以确定PSVs是否与mMNV的发展或风险相关，还是仅仅反映了高度近视相关的视网膜退行性病变。从方法学角度来看，缺乏对多重比较的校正可能增加了某些关联的I型错误风险。尽管本研究是探索性分析，但研究人员承认这一局限性，并建议对p值进行谨慎解读。

综上所述，本研究发现PSVs在高度近视相关的视网膜新生血管化患者中较为常见，并与年龄增长、基线时视网膜和脉络膜的解剖特征相关，以及与需要更换抗VEGF治疗方案的倾向性相关。然而，PSVs的存在及其与新生血管膜的直接接触并不能独立预测更差的疾病进程或功能结局。这一结果挑战了PSVs作为更严重新生血管化表型标志的假设，也突显了在病理性近视中解释结构性发现的复杂性。在临床实践中，PSVs的存在不应成为增加治疗强度或随访频率的依据，但在初始治疗阶段，尤其是在使用贝伐单抗作为一线治疗方案时，可能需要更密切的解剖学监测。由于本研究是基于结构性OCT的回顾性单中心研究，因此进一步的前瞻性研究仍需采用标准化的治疗方案和多模态成像技术，以更全面地评估PSVs在mMNV中的预后和治疗意义。