护士自主权的隐形架构——沙特阿拉伯医院跨专业团队中的权力动态与微观抗争研究

《BMC Nursing》：Still just the nurse? A critical inquiry into nurses’ struggles for autonomy in interprofessional hospital teams

为解决护士在跨专业团队中专业自主权受限影响患者安全的问题，研究人员在沙特阿拉伯KFU附属综合诊所开展了一项质性研究。通过诠释现象学设计和半结构化访谈，揭示了结构性屏障(如电子医嘱系统EHR)和团队层级如何制约护士决策权，同时发现护士通过“微观自主权”、联盟构建和记录倡导等策略进行“安静抵抗”。研究强调护士自主权并非个人特质而是组织属性，领导力缓冲、受保护决策空间等条件能有效提升护理质量与团队协作。

　　

在当今医院环境中，护士作为最贴近患者的前线专业人员，其临床判断力和决策参与度直接影响医疗质量和患者安全。然而现实中，护士的专业自主权常常被无形的体制架构所束缚——严格的临床路径协议、需要医生签核的电子医嘱系统（EHR）、以及跨专业团队中根深蒂固的等级制度，都使得护士的专业知识难以充分融入诊疗决策。这种自主权受限不仅导致道德困境（moral distress）和职业倦怠（burnout），更可能延误关键治疗时机，对患者安全构成潜在威胁。尤其在重症监护室（ICU）、急诊科（ED）等高 acuity（高敏锐度）环境中，快速变化的病情要求团队能高效整合各方专业判断，但护士的“发声”往往处于决策链的末端。

为深入探究这一现实问题，由Abdulrhman Khaled Al Abdulqader、Sayed Ibrahim Ali、Fatmah Ahmed Alamoudi和Mostafa Shaban组成的研究团队，在《BMC Nursing》发表了题为《Still just the nurse? A critical inquiry into nurses' struggles for autonomy in interprofessional hospital teams》的研究论文。该研究采用批判诠释视角，聚焦于沙特阿拉伯阿尔阿萨地区国王费萨尔大学（KFU）附属综合诊所的护士群体，旨在揭示他们在日常跨专业团队协作中，如何体验、协商并抵抗对其专业自主权的限制，并识别那些能够支持自主性护理实践的组织条件。

研究方法上，本研究采用了质性研究中的诠释现象学设计，遵循COREQ报告规范。研究团队通过目的性抽样招募了17名注册护士参与半结构化访谈，并辅以焦点小组讨论，以捕捉团队层面的互动动态。数据分析采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis），并借助NVivo 14软件进行辅助。研究特别注重严谨性，通过研究者反身性实践、同行汇报和审计轨迹等方式确保研究质量。所有研究程序均获得了KFU机构审查委员会（IRB）的伦理批准。

研究结果揭示了四个相互关联的主题，深刻描绘了护士争取自主权的复杂图景：

1. 自主权的隐形架构

护士们描述，临床路径协议和电子医嘱系统等结构性工具在提供标准化的同时，也成为了限制其情境化判断的“隐形边界”。电子医嘱系统尤其像一个“看门人”，即使护士基于专业判断识别出紧急需求，也必须等待医生的电子签名才能执行，这常常导致护理延迟。既定的升级路径（escalation pathways）虽然存在，但一旦启动，决策权往往上移，护士在后续决策中被边缘化，使其从专业的照护者被置于“信使”的角色。

2. 团队室层级与发声的编排

在查房、团队讨论等场合，发言顺序无形中决定了专业知识的分量。通常由医生首先定调，护士的贡献多为补充而非塑造性的。参与者描述了一种“面子保全”文化，公开质疑医疗决策可能带来人际风险，迫使护士将担忧包装成建议，甚至有时选择沉默。护士在团队中的可信度（credibility）是逐渐积累的，依赖于持续展现临床能力和建立信任关系，但这种可信度既脆弱又不稳定。

3. 安静抵抗与边界工作

面对结构性限制，护士发展出了一系列精妙的策略来维护患者安全和专业自主性。他们行使“微观自主权”，例如在医嘱正式下达前先行采取紧急措施（如给氧）。他们构建非正式的联盟和“后门渠道”，与信任的医生建立直接沟通以加速决策。他们还策略性地运用护理记录（documentation），将其作为无声的倡导工具，详细记录评估、建议和升级尝试，以确保护理判断的可见性和事后问责。

4. 赋能护士自主权的条件

研究也识别出能够有效支持护士自主权的组织条件。护士长（charge nurse）的领导力至关重要，他们可以作为缓冲层，在跨专业交流中倡导护理观点。设立“受保护的决策空间”，如护士主导的预查房（pre-round huddles）或针对病情恶化的“暂停超时”（time-outs），能为护理评估创造正式的发言机会。此外，共享治理（shared governance）等组织机制必须产生切实的床边工具（如标准医嘱、升级标准），才能真正将政策转化为实践中的权威。

结论与讨论部分强调，护士自主权并非仅仅是个人特质，更是一种由组织政策、治理结构和团队动态共同塑造的属性。研究揭示了护士在限制性环境中的能动性（agency）和韧性（resilience），他们通过日常的“安静抵抗”策略维护着照护标准。然而，依赖非正式策略存在不平等和脆弱性。因此，将赋能条件——如重构团队交流模式、优化电子健康档案（EHR）以支持护理发起的行动、强化护士长领导力以及确保共享治理的实践转化——系统性地整合到医疗组织架构中，是提升患者安全、护理质量以及护士职业健康的关键。这项研究为医疗机构的领导者和管理者提供了具体的改进方向，强调必须将护士的专业知识真正嵌入跨专业决策的核心，才能实现更安全、响应更迅速、真正以患者为中心的照护。