基底动脉闭塞患者血管内治疗前静脉溶栓的疗效与安全性：四项随机对照试验的个体数据荟萃分析

《CardioVascular and Interventional Radiology》：Intravenous Thrombolysis Prior to Endovascular Treatment in Basilar Artery Occlusions: A Patient Pooled Analysis of Four Randomized Controlled Trials

本研究针对基底动脉闭塞(BAO)患者在接受血管内治疗(EVT)前是否需联合静脉溶rol溶栓(IVT)这一临床难题，通过对VERITAS协作组中BEST、BASICS、ATTENTION和BAOCHE四项随机对照试验的988例患者进行个体数据荟萃分析。结果显示，与单纯EVT相比，桥接治疗(IVT+EVT)在90天改良Rankin量表(mRS)0-3分良好功能结局(47% vs 44%, aOR=0.88)、症状性颅内出血(sICH)发生率(6.3% vs 4.9%)等指标均无显著差异。该研究为后循环卒中治疗策略提供了高级别循证依据，提示在EVT时代IVT的附加价值可能有限。

　　

当生命中枢的供血动脉被堵塞，每一分钟都意味着脑干功能的不可逆损伤。基底动脉闭塞(BAO)作为最凶险的卒中类型，致死率高达40%以上。尽管血管内治疗(EVT)已被证实能显著改善BAO患者预后，但关于治疗前是否应常规使用静脉溶栓(IVT)这一"桥接治疗"策略，始终是神经介入领域的争议焦点。前循环卒中的研究显示桥接治疗优于单纯取栓，但后循环独特的血流动力学特点和侧支循环模式，使得这一结论能否推广至BAO患者存在疑问。

为此，由荷兰马斯特里赫特大学医学中心Robrecht R. M. M. Knapen与美国匹兹堡大学Mohamed F. Doheim共同领衔的VERITAS协作组，在《CardioVascular and Interventional Radiology》发表了这项重磅研究。团队创新性地整合了BEST、BASICS、ATTENTION和BAOCHE四项具有里程碑意义的随机对照试验的个体患者数据，构建了988例BAO患者的分析队列，其中556例接受EVT治疗的患者被纳入最终分析。

研究采用多变量逻辑回归、逆概率处理加权(IPTW)和倾向评分匹配(PSM)等先进统计方法，严格控制了年龄、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(pc-ASPECTS)等混杂因素。特别值得注意的是，团队还针对症状发作至影像时间≤4.5小时的患者进行了敏感性分析，以验证当前指南推荐时间窗内的治疗效应。

主要研究方法

研究纳入VERITAS协作组中四项RCT的个体患者数据，通过多重插补处理缺失值。采用多变量逻辑回归分析主要结局指标（90天mRS 0-3分），并利用逆概率处理加权(IPTW)和倾向评分匹配(PSM)平衡组间差异。安全性结局包括症状性颅内出血(sICH)和90天死亡率，均采用标准定义进行评估。

基线特征均衡

最终纳入的556例EVT治疗患者中，223例接受桥接治疗(IVT+EVT)，333例接受单纯EVT。两组在年龄、基线NIHSS评分、pc-ASPECTS等关键预后因素上基本匹配，但桥接组从症状发作到影像的时间显著更短(202分钟 vs 367分钟)，这反映了临床实践中更早到院的患者更可能接受IVT治疗。

主要结局分析

90天随访数据显示，桥接治疗组与单纯EVT组在主要结局指标（mRS 0-3分）上无显著差异(47% vs 44%，校正后优势比[aOR] 0.88，95%置信区间[CI] 0.57-1.36)。这一结果在经过IPTW和PSM校正后仍保持稳定。

次要结局一致

在其他功能结局指标上，两组也未见显著差异：mRS 0-2分比例分别为39% vs 32%(aOR 1.22，95%CI 0.78-1.91)；mRS评分分布移位分析显示共同优势比(cOR)为0.93(95%CI 0.65-1.33)。技术成功率（改良脑梗死溶栓分级[mTICI] 2b-3级）在两组间相当(75% vs 72%)。

安全性表现良好

症状性颅内出血(sICH)发生率在桥接组为6.3%，单纯EVT组为4.9%，无统计学差异(aOR 1.87，95%CI 0.77-4.57)。90天死亡率分别为33% vs 38%(aOR 0.93，95%CI 0.59-1.44)，提示桥接治疗未增加额外风险。

亚组分析揭示细微差异

尽管大多数亚组分析显示治疗效应一致，但研究发现高血压和年龄可能存在交互作用：单纯EVT似乎在合并高血压或年龄较大的患者中获益更明显。不过这些交互作用未达到统计学显著性，需谨慎解读。

讨论与启示

这项迄今最大规模的BAO桥接治疗研究证实，在EVT基础上增加IVT虽不增加sICH风险，但也未带来额外功能改善。这一发现可能源于后循环独特的病理生理特点：脑干丰富的侧支循环可能降低了对早期溶栓的依赖性，而BAO常由动脉粥样硬化原位血栓形成，其对溶栓药物的反应可能逊于心源性栓塞。

研究局限性包括非随机化分组可能带来的选择偏倚，各试验IVT使用率差异显著（BASICS高达79%，而BAOCHE仅14%），以及未能纳入溶栓后迅速改善而未进入随机试验的患者。此外，症状发作至治疗时间的巨大变异（0-24小时）可能掩盖了特定时间窗内的治疗获益。

值得注意的是，在BASICS试验的对照组中，接受IVT治疗的患者良好功能结局率达38%，显著高于其他试验（23-32%），提示对于部分BAO患者，单独IVT可能足以实现血管再通，这为个体化治疗策略提供了重要启示。

结论与展望

这项四级RCT个体数据荟萃分析为BAO治疗策略提供了关键循证依据：在EVT时代，常规桥接IVT虽安全性相当，但未显现额外获益。未来研究应聚焦于生物标志物指导的个体化治疗选择，探索哪些BAO亚群可能真正从桥接治疗中获益。同时，针对超时间窗、特定病因学分型患者的治疗策略优化，仍是后循环卒中领域亟待解决的重要课题。