质量与结果框架（QOF）对英格兰糖尿病患者健康相关生命质量的影响：基于GP患者调查数据的横断面研究

《BMC Primary Care》：How does the quality of outcomes framework impact on the quality of life of adult patients with diabetes? A cross-section study in England using GP Patient Survey data

本研究针对英格兰初级保健中的质量与结果框架（QOF）是否改善患者健康相关生命质量（HRQoL）这一空白，通过链接GP患者调查（GPPS）与QOF绩效数据，开展多水平模型分析。结果显示，QOF总体成就分数每提升1%，糖尿病患者EQ-5D效用值显著增加0.022分（95% CI=0.00530–0.0386），且糖尿病（DM）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）领域绩效与HRQoL呈正相关。此外，QOF对焦虑维度改善尤为突出。这一发现为绩效支付（P4P）政策优化提供了实证依据，强调需从过程指标转向患者结局评估。

　　

在医疗绩效支付（P4P）政策推行二十余年后，其效果仍争议不断。作为全球规模最大的初级保健激励计划之一，英格兰的质量与结果框架（QOF）旨在通过经济奖励提升基层医疗质量，但长期以来，其关注点集中于临床过程指标（如血糖监测率、血压控制），而非患者自身的健康体验。这种“指标驱动”的模式被批评忽视了对患者整体生命质量的关注，尤其对于糖尿病等需长期管理的慢性病患者，医疗干预是否真正改善了他们的生活状态，仍缺乏证据支持。

为填补这一空白，重庆医科大学公共卫生学院的研究者Mimi Xiao团队联合西班牙圣巴勃罗大学及南丹麦大学学者，在《BMC Primary Care》发表了一项横断面研究，首次系统评估了QOF与糖尿病患者健康相关生命质量（HRQoL）的关联。研究通过链接2015–2018年英格兰GP患者调查（GPPS）和QOF数据库，纳入逾348万患者数据，采用多水平模型与有序Logit回归，深入分析了QOF绩效对HRQoL整体及细分维度的影响。

关键方法概述

研究整合了GPPS中患者自报的EQ-5D-5L效用值（衡量HRQoL的核心工具）与QOF中实践层面的绩效得分（包括总体成就百分比及糖尿病、冠心病、卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压五大临床领域）。通过多水平模型控制患者年龄、性别、种族、就业状态及地区 deprivation 水平等混杂因素，并采用随机效应 within-between（REWB）模型及固定效应模型进行稳健性检验。此外，针对EQ-5D的五个维度（行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁）开展有序Logit回归，以揭示QOF对特定健康状态的影响。

研究结果

1. QOF绩效与HRQoL整体关联

研究发现，QOF总体成就百分比每提高1%，患者的EQ-5D效用值显著上升0.022分（95% CI=0.00530–0.0386）。在临床领域中，糖尿病（DM）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的绩效提升与HRQoL改善关联最强：DM领域成就每增加1%，EQ-5D提高0.0167分（95% CI=0.00445–0.0289）；COPD领域成就每增加1%，EQ-5D提高0.0155分（95% CI=0.00103–0.0300）。其他领域（如冠心病、卒中）未呈现显著影响。

2. QOF对HRQoL细分维度的影响

通过有序Logit模型分析发现，QOF绩效改善显著提升了患者在“焦虑/抑郁”维度上的健康状态报告（OR>1，p<0.05），即患者更少报告焦虑或抑郁问题。而在行动能力、自我照顾等维度上，QOF未表现出显著效应。这表明QOF可能通过优化心理健康管理间接贡献于HRQoL提升。

3. 异质性分析

研究进一步考察了地区 deprivation 水平（按IMD五分位分组）的调节作用，发现QOF与HRQoL的关联在不同社会经济群体间无显著差异，提示QOF的受益范围较广泛。

结论与讨论

本研究首次证实QOF对糖尿病患者HRQoL存在有限但显著的正向影响，尤其体现在焦虑维度的改善。这一发现挑战了“QOF仅优化过程指标”的传统观点，为当前英国医疗改革中“从过程导向转向结局导向”的QOF修订提供了实证支持。作者指出，QOF对糖尿病和COPD的突出效果可能源于其长期作为高权重指标被重点监控，且这些疾病的标准化管理措施（如HbA1c_c监测）更易直接关联患者症状控制。

然而，研究也存在局限性：横断面设计难以排除反向因果（即HRQoL较高的患者更易达成QOF指标）；虽通过多水平模型控制集群效应，但未观测的实践层面混杂因素仍可能影响结果。此外，QOF对HRQoL的绝对效应值较小，提示需结合其他策略（如患者参与式护理）以深化质量改善。

意义与展望

该研究为P4P政策的效益评估引入了HRQoL这一患者中心结局，弥补了以往仅关注死亡率或临床指标的不足。对政策制定者而言，应优先将HRQoL纳入绩效体系设计，并强化对心理健康等维度的激励。未来需通过纵向追踪或实验设计，进一步验证QOF与HRQoL的因果关系，推动初级保健向“全人健康”模式转型。