精神病患者视角下的15法酒精干预：一项基于规范化过程理论的定性研究

《BMC Psychiatry》：A qualitative study of patient’s experiences of receiving alcohol interventions according to the 15-method in psychiatric care

为解决精神病与酒精使用障碍(AUD)共病高发但干预不足的问题，研究人员开展了针对精神病门诊患者接受15法酒精干预体验的定性研究。结果表明，患者普遍认为在精神病诊疗中讨论酒精问题具有相关性且可接受，筛查能提高风险意识；但实际接受的干预有限，且精神病治疗常被感知为以非 hazardous 饮酒为条件，影响了干预效果。该研究强调了精神病诊疗是干预AUD的重要窗口，但需解决照护条件化等实施挑战。

　　

在精神健康领域，精神病性障碍与酒精使用障碍(Alcohol Use Disorder, AUD)的共病现象十分普遍。这种共病关系往往导致更严重的 psychiatric symptoms、更高的自杀风险，并使得治疗变得更加复杂。尽管瑞典乃至国际指南都推荐对这类共病患者进行 integrated treatment（综合治疗），即在同一个治疗框架下同时处理两种问题，但现实中医护人员对指南的依从性却很低。这背后可能涉及多种障碍，例如医护人员知识不足、时间限制、担心冒犯患者或持有 stigmatizing attitudes（污名化态度）。与此同时，从患者视角出发的研究却相对匮乏。患者是否愿意在精神科诊疗中讨论敏感的酒精问题？他们如何看待相关的筛查和干预？理解患者的体验，对于成功实施新的干预方法至关重要。

正是在这样的背景下，Region Stockholm（瑞典斯德哥尔摩地区）的精神科管理部门决定在2020年推行一项大规模培训计划，旨在将一套名为“15法”(the 15-method)的酒精筛查与干预手册引入成人自愿精神科门诊。15法是一种 stepped care model（阶梯式照护模型），最初为初级保健开发，包含三个步骤：第一步，使用酒精使用障碍识别测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT)进行筛查并给予 brief interventions（简短干预）；第二步，进行约30分钟的评估反馈；第三步，提供基于认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)和动机性访谈的“引导自我改变”(Guided Self-Change)心理治疗，和/或使用双硫仑、阿坎酸、纳曲酮或纳美芬等药物进行 pharmacotherapy（药物治疗）。为了了解这一大规模实施项目的效果，一个研究团队将目光投向了服务的最终使用者——患者。他们开展了一项定性研究，旨在深入探究精神科门诊患者在接受15法干预过程中的真实体验和感受。这项研究的结果发表在专业期刊《BMC Psychiatry》上。

为了完成这项研究，研究人员主要采用了几个关键的技术方法。研究设计为定性研究，数据通过半结构化的个人访谈收集。研究团队从参与了15法培训项目的21个精神科门诊单位中，通过目的性抽样招募了15名符合条件（年龄≥18岁，AUDIT评分女性>6/男性>8， recall 在 staff 培训后于精神科有过至少一次关于酒精的谈话）的成年患者。访谈内容随后使用反射性主题分析法(reflexive thematic analysis)进行分析，并特别以实施科学中常用的规范化过程理论(Normalization Process Theory, NPT)的四个核心构念——连贯性(Coherence)、认知参与(Cognitive Participation)、集体行动(Collective Action)和反射性监测(Reflexive Monitoring)——作为分析框架，以系统理解患者对干预措施的理解、接纳和整合过程。

研究结果

参与者特征

最终参与研究的15名患者来自9个不同的精神科门诊单位。参与者平均年龄37岁，大部分为女性，且除一人外均出生于瑞典。他们的AUDIT得分差异较大，4人显示为 hazardous alcohol use（有害酒精使用），11人得分>15，提示可能存在酒精依赖。他们的精神病诊断多样，包括情感障碍、焦虑症、神经发育综合征、人格障碍和精神病性障碍等，且多数人不止一种诊断。他们与当前精神科门诊的联系时间从1.5个月到10年不等。

接受的酒精干预类型

所有参与者都回忆曾在其精神科门诊接受过酒精筛查（对应15法的第一步），形式包括填写AUDIT问卷和/或提供血液样本检测磷脂酰乙醇(Phosphatidylethanol, PEth)和缺糖转铁蛋白(Carbohydohydrate-deficient transferrin, CDT)等酒精生物标志物。筛查后伴有不同类型的酒精相关谈话。四位参与者回忆接受了第二步的评估程序，三人报告接受了AUD药物治疗（第三步）。值得注意的是，没有参与者报告接受了“引导自我改变”心理治疗。

连贯性：酒精评估是精神科诊疗的自然组成部分

参与者普遍认为在精神科进行酒精筛查是合理的、可接受的，并且是诊疗过程的一个组成部分。他们感知到酒精使用与精神障碍之间存在关联。AUDIT问卷被认为易于完成，尽管也有人觉得重复且缺乏个性化。对生物标志物检测的看法则褒贬不一。重要的是，筛查和谈话促使许多参与者意识到自己的酒精消费水平是有害的，增进了对饮酒与精神健康之间联系的了解。然而，一个突出的发现是，参与者普遍感知到精神科治疗（例如针对创伤后应激障碍(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)的CBT或用于注意缺陷/多动障碍(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)的兴奋剂药物治疗）是以将酒精消费降至非有害水平为条件的，这可能导致治疗被暂停或无法开始。

认知参与：酒精使用是敏感话题，为获得治疗采取主动行动

讨论酒精消费被描述为一件敏感、令人羞愧和困难的事情。医护人员非评判性的态度对于建立信任和开放讨论至关重要；反之，评判性态度则会导致患者退缩。由于担心精神科治疗会受到限制，一些参与者采取了主动行动，例如在提供血样前暂时减少饮酒，或者低报自己的饮酒量，以确保自己符合治疗条件。在获得AUD药物治疗的少数案例中，参与者描述需要自己主动要求或争取，且缺乏关于不同药物选择的讨论和后续随访。

集体行动：独自面对减酒要求，谈话具有引发行为改变的潜力

尽管有减少酒精使用的需求，但绝大多数参与者回忆并未被提供具体的酒精干预措施。他们感到需要独自应对AUD问题。一些非结构化的关于酒精的谈话被提及，这些谈话被认为有助于参与者制定减少饮酒的策略（如选择低度酒、寻求社交支持）。然而，缺乏系统性的支持（如15法第三步的心理治疗）是明显的。社交环境中对大量饮酒的 normalize（常态化）也被认为是减少饮酒的一个障碍。

反射性监测：对条件化照护的反应与对未来支持的渴望

由于精神科治疗被感知为有条件限制，参与者为了“通过”筛查而采取的短期行为改变（如临时戒酒）往往只是表面和暂时的，并未转化为长期可持续的改变。这种行为也使得筛查失去了其本来的意义，并可能导致患者与提供者之间的关系不够坦诚。参与者强烈表达了对在精神科门诊获得更多酒精干预支持的渴望。他们希望医护人员能更深入地理解AUD与精神障碍的关联，并以更开放、非惩罚性的态度讨论酒精问题，而不是将讨论与治疗资格挂钩。许多参与者认识到，在精神科诊疗中提高对酒精问题的警觉性，对未来长期减少酒精使用具有潜在益处。

研究结论与意义

这项定性研究通过NPT的理论透镜，揭示了精神科门诊患者对接受15法酒精干预的复杂体验。研究的主要结论是，患者普遍认为在精神科背景下讨论和干预酒精问题是相关的、可接受的，这表明精神科诊疗为处理共病提供了一个重要的“机会窗口”。酒精筛查和简短谈话能够提高患者的风险意识，并可能促进行为改变。

然而，研究也暴露了实施过程中的显著差距。尽管有大规模培训，但患者实际接受到的超越筛查的干预措施非常有限，第三步的心理治疗几乎缺失。更关键的是，“条件化照护”的现象——即患者感知精神科治疗取决于其饮酒水平——成为一个核心障碍。这不仅可能导致患者隐瞒真实饮酒情况，损害医患信任，还可能使任何减酒努力变得短效和表面化。

因此，该研究强调，虽然患者有接受综合干预的意愿，但成功的实施需要针对精神科特有的挑战进行更精细化的努力。未来的 staff training（员工培训）和 implementation initiatives（实施计划）应特别关注如何减少非正式的条件化照护做法，加强医护人员在AUD药物治疗和心理治疗方面的实操技能培训，并培养以非评判性、支持性为特点的沟通方式，从而真正将 evidence-based（循证的）酒精干预措施嵌入到常规精神科诊疗之中，为共病患者提供更有效、更全面的支持。