从试点到国家规划：公共卫生干预措施规模扩大的促进与阻碍因素范围综述

《BMC Public Health》：From intervention studies to national programs, what are the favoring and hindering factors? a scoping review

本研究针对公共卫生领域"证据-实践"转化难题，系统分析了30项研究，揭示影响干预措施规模扩大的关键因素。研究发现资源动员不足、组织环境薄弱是主要阻碍，而强领导力、政治支持与社区参与则显著促进扩大进程，为LMIC（中低收入国家）实施SDGs（可持续发展目标）提供实践指导。

　　

在全球公共卫生领域，一个令人困惑的矛盾长期存在：一方面，大量研究证实了各种健康干预措施的有效性；另一方面，这些经过验证的干预措施却难以惠及最需要的人群。这种"证据-实践"之间的鸿沟，直接影响了联合国可持续发展目标(SDGs)中健康相关指标的实现。例如，尽管简单且非资本密集型的干预措施能够有效降低新生儿死亡率，但由于覆盖率不足，全球仍有约70%的新生儿死亡无法避免。这一严峻现实凸显了将成功的健康项目转化为公共卫生实践的紧迫性。

在此背景下，"规模扩大"(Scaling-up)这一概念应运而生。世界卫生组织(WHO)将其定义为"有意识地努力增加成功测试的健康创新的影响，以使更多人受益，并促进政策和方案的持久发展"。然而，从局部项目到国家规划的扩展过程充满挑战，成功与否取决于政治、后勤、人员支持和社会接受度等多重因素。

为系统揭示影响规模扩大过程的关键要素，Ferreira Rola等研究人员在《BMC Public Health》上发表了题为"从干预研究到国家规划：哪些是促进和阻碍因素？"的范围综述。该研究采用系统性的文献分析方法，对PubMed、Web of Science等7个数据库中的7027篇文献进行筛选，最终纳入30篇相关研究，运用WHO-ExpandNet框架对影响规模扩大过程的因素进行了全面梳理。

研究方法的核心要素

本研究采用范围综述方法，遵循PRISMA-ScR报告规范。检索策略基于PCC（人群-概念-背景）框架，涵盖英文、葡萄牙文、西班牙文和德文文献，无发表时间和地域限制。数据提取使用乔安娜布里格斯研究所手册的标准化表格，重点分析四大类变量：文章基本信息、方法学特征、扩大项目特征以及基于ExpandNet框架的促进和阻碍因素。

研究结果的多维度呈现

纳入研究的基本特征

纳入的30项研究采用了多样化的研究方法，其中定性研究最为常见，多使用深度访谈或混合定性策略。5篇文章进行了系统文献综述但缺乏质量评估标准，被归类为范围综述。地理分布上，11项研究采用多国视角，主要关注中低收入国家(LMICs)，如尼日利亚、乌干达、印度和巴西；19项为单国研究，主要集中在非洲国家。值得注意的是，性别问题和生殖健康是最常被描述的扩大项目，这反映了在母婴健康问题突出的LMIC环境中，这些议题的紧迫性。

规模扩大要素的分析

研究使用WHO-ExpandNet框架对影响因素进行分类分析，该框架将规模扩大过程分为要素和战略选择领域两大维度。

在"环境"要素中，行政障碍是最常提及的阻碍因素，包括基础设施不足和官僚体制问题。例如，Okeke等(2017)发现，尼日利亚简陋的临床基础设施阻碍了助产士提供适当的护理。相反，积极的政治环境是重要的促进因素，Chandra-Mouli等将莫桑比克青少年性与生殖健康计划(Programa Gera??o Biz)的成功部分归因于政治势头，这促进了地方机构的参与并解决了当地背景因素。

"创新"要素方面，多组分和高复杂性特征可能成为扩大障碍。Chandra-Mouli等指出，莫桑比克的青少年健康计划需要卫生、教育、青年、妇女事务、劳工和环境行动等多个部门的交叉合作，增加了扩大挑战。而适应性、易用性和证据基础则是重要的促进特征。

"用户组织"要素中，缺乏或变更监督是主要障碍。埃塞俄比亚精神保健项目的扩大因新培训的初级保健工作人员缺乏足够督导而受到威胁。相反，强有力的领导、明确角色和良好协调是重要促进因素。南非非洲国家女用避孕套计划的成功部分归因于国家卫生部门与非政府组织之间的协调伙伴关系。

战略选择领域的发现

"传播与倡导"方面，未能积极传播创新知识是阻碍因素，而工作人员培训是最突出的促进因素。Mwaikambo等(2021)强调，对行政人员和卫生专业人员的适当培训对于加强团队能力和创新成功扩大至关重要。

"组织过程"中，自上而下的实施方法是阻碍因素，而根据背景调整创新则是促进因素。Perez-Escamilla等(2012)指出，适应文化信仰的扩大过程更有可能成功实施。

"成本/资源动员"方面，资源分配不足是常见障碍，而适当资金则是关键促进因素。Mehrolhassani等(2021)提到，伊朗家庭医生计划的实施预算虽获批准但因部长和政府更迭等原因未获拨款。

"监测与评估"活动中，忽视监测评估是阻碍因素，而重视这些活动则促进扩大过程。Rao和Kaul(2018)指出，印度对幼儿发展公众意识监测的忽视导致公共需求不足，从而阻碍了扩大进程。

研究结论与深远意义

本研究揭示，规模扩大过程中最常提及的阻碍因素类别是薄弱的"用户组织"、"制度环境"和"资源动员"。在用户组织方面，最常见的问题是缺乏或变更督导人员；在环境类别中，行政障碍如官僚主义或基础设施发展不足被频繁提及；资源动员方面，资源不足和缺乏预算是突出障碍。

促进因素主要集中在"用户组织"、"环境"和"传播与倡导"类别。用户组织的强有力领导、明确角色和良好协调；环境的积极政治环境和社区支持参与；以及通过员工培训和大众媒体参与的强有力倡导和计划传播，都是成功扩大的关键特征。

重要的是，促进和阻碍因素并非孤立存在，而是相互关联、相互作用、相互增强或削弱。例如，强有力的领导在与持续的政治意愿和充足的资源动员结合时可能更有效。巴西登革热预防项目的案例生动说明了这一点：定制纱窗的漫长招标过程、官僚挑战和国家项目为病媒控制人员提供激励的僵化，阻碍了这一高效措施在国家层面的实施。

研究结果并不建议修改WHO-ExpandNet框架，而是强化了其在组织和解释现实世界扩大过程证据方面的实用性。该框架可作为实用工具，帮助公共卫生实践者和政策制定者在设计和实施扩大战略时识别和规划关键促进和阻碍因素。特别是，本文总结的证据有助于诊断与用户组织能力、制度环境和筹资机制相关的潜在瓶颈。对领导力、协调和背景适应性的反复强调，进一步为不同LMIC环境中的实施规划提供了指导。

然而，研究人员也指出，扩大过程通常需要时间，开始时确定的因素可能会发生变化，如卫生主管部门更迭、通货膨胀、战争、自然灾害和疾病爆发等因素。因此，对可能的促进和阻碍因素的分析只是特定时刻的快照，但有助于为扩大过程的复杂性做好准备。

未来研究的方向包括调查不同因素之间的关联、评估国家层面以外的扩大过程，以及回顾失败经验。这些发现对决策者、研究界和社区都具有重要价值，为促进证据向实践转化、缩小"知-行"差距提供了科学依据，对加速实现可持续发展目标中的健康指标具有重要实践意义。