乌干达HIV感染者烟草使用的多层次驱动因素：基于西尼罗河与卡拉莫贾地区的混合方法研究

本研究针对乌干达HIV感染者烟草使用率高但相关研究匮乏的现状，通过混合方法探讨了西尼罗河与卡拉莫贾地区PLWH的烟草使用模式及多层次驱动因素。研究发现烟草使用存在显著地域差异，吸烟与男性性别、低健康知识水平相关，而无烟烟草使用与文化习俗、政策执行薄弱密切相关。研究成果为制定针对性的戒烟干预策略提供了关键实证依据。

　　

在全球公共卫生领域，烟草使用仍然是可预防死亡的主要因素，每年导致超过800万人死亡，其中超过80%的烟草使用者集中在低收入和中等收入国家。对于HIV感染者而言，烟草使用的危害尤为严峻，其使用率是普通人群的两倍。烟草使用会加速HIV向AIDS的进展，导致HIV相关机会性感染预后更差，并降低抗逆转录病毒治疗的依从性。撒哈拉以南非洲地区既是HIV高负担区，又面临烟草使用的双重挑战，乌干达便是典型代表。然而，该地区关于HIV感染者烟草使用，特别是无烟烟草使用的研究十分有限，这阻碍了有效戒烟策略的制定。

乌干达在烟草控制立法方面已取得进展，但政策执行，尤其是针对无烟烟草的管控，存在明显不足。值得注意的是，乌干达北部地区，如西尼罗河地区的阿鲁阿区和卡拉莫贾地区的莫罗托区，烟草使用率远高于全国平均水平，且这两个地区HIV负担沉重，并与烟草种植经济紧密相连。此前，尚未有研究系统评估这些烟草种植区HIV感染者的烟草使用模式及其驱动因素。为了填补这一知识空白，Ezekiel Musasizi等研究人员在《BMC Public Health》上发表了一项混合方法研究，旨在评估乌干达西尼罗河和卡拉莫贾地区HIV感染者中吸烟和无烟烟草使用的流行率，并深入探究其多层次驱动因素。

为开展此项研究，研究人员采用了解释性序贯混合方法设计。定量阶段，他们在2024年8月15日至9月15日期间，从两个研究地区的8个卫生机构的抗逆转录病毒治疗登记册中随机抽取了439名HIV感染者进行横断面调查。数据通过面对面访谈使用Open Data Kit电子收集。烟草使用状况通过自我报告和尿液可替宁检测试纸条进行生化验证，可替宁 cutoff值设定为>15 ng/mL。尼古丁依赖程度使用吸烟者Fagerstr?m尼古丁依赖度量表和無煙烟草使用者Severson無煙烟草依赖量表评估。定性阶段，在2024年11月15日至12月20日期间，从定量研究中确认的烟草使用者中 purposively 招募了47名参与者进行了5场焦点小组讨论，以深入了解烟草使用的驱动因素。数据分析基于社会生态模型框架，定量数据采用多多项式回归模型，定性数据采用主题分析法。

研究结果

受访者的社会人口学特征

共有439名HIV感染者参与研究，年龄范围18-83岁，平均年龄42.7岁（标准差=12.9）。女性占多数（56.9%），卡拉莫贾地区女性比例（72.9%）高于西尼罗河地区（55.4%）。

烟草使用流行率

自我报告和生化验证均显示烟草使用流行率很高，且存在地区差异。在阿鲁阿地区，自我报告使用率为32.3%，生化验证为34.6%；在莫罗托地区，自我报告使用率高达83.8%，生化验证更是达到94.6%。无烟烟草在莫罗托地区占主导（70.3%），而吸烟在西尼罗河地区更常见。双重使用（同时使用吸烟和无烟烟草）仅在西尼罗河地区观察到（4.2%）。

尼古丁依赖

根据FTND，近半数（49.2%）的吸烟者尼古丁依赖程度高。而根据SSTDS，無煙烟草使用者中高度依赖的比例较低（32.1%），提示吸烟可能导致更强的依赖性。

吸烟和无烟烟草使用与个人及人际因素的关联

多变量多多项式回归分析显示，男性吸烟的风险相对风险比远高于女性。对烟草相关健康危害知识水平高的受访者吸烟可能性更低。饮酒者更可能吸烟或双重使用烟草。使用其他物质者也更可能吸烟或使用无烟烟草。有亲密朋友使用烟草会显著增加个体吸烟和双重使用的风险。获得家庭成员对烟草使用的支持也与各种烟草使用模式的风险增加相关。

定性研究揭示的烟草使用驱动因素

焦点小组讨论揭示了社会生态模型各个层次上的驱动因素：

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  个人层面：HIV诊断带来的压力、社会排斥感是重要的触发因素；对無煙烟草危害性的误解（如认为可治疗小病）普遍存在；成瘾本身使得戒断困难；性别规范（如男性在守护牲畜时使用）也塑造了使用行为。
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  人际层面：家庭成员（如妻子为丈夫准备烟草）和同伴的影响显著，社交场合共享烟草以及朋友接济烟草维持了使用习惯。
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  社区层面：無煙烟草使用深深植根于文化传统，是仪式和社交活动的一部分，长者在其正常化过程中作用关键。与吸烟相比，無煙烟草的社会接受度更高。
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  组织层面：烟草价格低廉、易于获得；工作场所存在鼓励使用的规范；现有的戒烟服务被认为不足以解决成瘾的根本原因。
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  政策层面：参与者对無煙烟草相关法规了解有限，且认为现有禁令执行不力。

讨论与结论

本研究揭示了乌干达两个烟草种植区HIV感染者中烟草使用，特别是無煙烟草使用的高流行率，并强调了其驱动因素的多层次性。研究发现，自我报告可能低估了真实使用情况，尤其是女性或無煙烟草使用者。烟草使用模式存在明显地域差异，反映了文化背景的影响。在个人层面，男性性别、低健康知识、物质使用和高尼古丁依赖是重要因素。人际网络中家人和同伴的影响巨大。社区文化规范和无烟烟草的广泛接受度，特别是在卡拉莫贾地区，是维持使用的重要力量。组织层面，HIV诊所内戒烟服务的缺失和烟草的可及性是关键障碍。政策层面，对無煙烟草禁令的执行不力公众认知不足构成了政策环境上的挑战。

该研究的优势在于采用混合方法，结合生化验证，全面评估了多种烟草使用模式，并基于社会生态模型进行了多层次分析。局限性包括样本仅限于成年就诊者，可能存在选择偏倚，以及尿液可替宁检测对低频使用者的灵敏度限制。

综上所述，本研究强调针对HIV感染者的戒烟策略需要因烟草使用模式和地方背景而异。在西尼罗河地区，干预措施应针对知识水平较低的男性吸烟者。在卡拉莫贾地区，则需要结合社区教育、医疗机构提供的治疗和后续支持，应对根深蒂固的文化习俗并加强现有政策的执行。最终，要有效减少类似环境下HIV感染者的烟草使用，必须采取综合措施，同时针对个人认知动机、人际环境、组织服务能力、社区规范和政策执行等多个层面进行干预。