宽松与限制性液体管理对肾切除术后急性肾损伤影响的随机对照试验：基于胱抑素C的评估

《BMC Urology》：Impact of liberal versus restrictive fluid management on acute kidney ?njury after nephrectomy: a randomised controlled trial with cystatin C evaluation

本研究针对肾切除术后急性肾损伤（AKI）高发问题，开展了一项随机对照试验，比较宽松（7 mL/kg/h）与限制性（3 mL/kg/h）术中液体管理策略对AKI发生率的影响。结果显示限制性液体组AKI发生率显著更高（75% vs 16.2%, p<0.001），且血清胱抑素C（CysC）较肌酐能更早提示肾功能变化。研究表明肾切除术中采用宽松液体策略可降低AKI风险，为围术期肾保护提供了新证据。

　　

当医生为患者进行肾脏部分或全部切除手术时，一个棘手的难题始终萦绕在围术期管理的各个环节：究竟应该给患者多少液体才最合适？长期以来，临床医生在"过多"与"不足"之间艰难权衡——过多的液体可能导致心脏负荷过重、组织水肿，而过少的液体又可能引发肾脏灌注不足，甚至导致急性肾损伤（AKI）。这个问题在肾切除手术中显得尤为关键，因为手术本身已经减少了患者的肾单位数量，剩余的肾脏对血流动力学的变化更加敏感。

肾切除术后AKI的发生率高达20%-80%，这一并发症不仅延长住院时间、增加医疗费用，更是慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素。尽管"加速康复外科"（ERAS）理念提倡目标导向的液体治疗，但针对肾切除术患者的最佳液体管理策略仍缺乏高质量证据。同时，临床上常用的AKI诊断标志物血清肌酐存在明显局限性——它通常在肾功能已经受损后才开始升高，无法实现早期预警。

在这样的背景下，土耳其穆拉培训与研究医院的Eylem Yasar领导的研究团队开展了一项创新性研究，旨在比较宽松与限制性液体管理策略对肾切除术后AKI的影响，并评估新型生物标志物胱抑素C（Cystatin C）的早期诊断价值。这项研究成果近期发表在《BMC Urology》期刊上，为这一临床难题提供了重要见解。

主要关键技术方法：

本研究为前瞻性、单中心、单盲、随机对照试验，共纳入73例接受选择性单侧肾切除术的成人患者，随机分为宽松液体组（7 mL/kg/h）和限制性液体组（3 mL/kg/h）。主要观察终点为术后48小时内基于KDIGO标准的AKI发生率，次要终点包括估算肾小球滤过率（eGFR）变化及胱抑素C的诊断效能。所有患者术前及术后多个时间点检测血清肌酐、尿素氮、胱抑素C等指标，采用SPSS进行统计分析。

研究结果：

患者入组与基线特征

共86例患者接受筛选，最终73例完成试验（限制组36例，宽松组37例）。两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级等基线特征上无显著差异，保证了组间可比性。值得注意的是，宽松组术中晶体液输入量显著高于限制组，同时记录到的术中失血量也较高，研究者认为这可能与血液稀释效应有关，而非实际出血增加。

急性肾损伤发生率的组间比较

主要研究结果显示，限制性液体组术后AKI发生率显著高于宽松液体组（75.0% vs 16.2%，p<0.001），风险增加了近4倍。这一结果具有高度统计学意义，表明限制性液体策略显著增加了肾切除术后AKI的发生风险。

肾功能指标的变化

术后48小时，限制组的血清肌酐水平显著升高（1.44±0.55 mg/dL vs 1.02±0.41 mg/dL，p=0.001），肌酐变化值（Δ肌酐）也显著大于宽松组（0.50±0.47 mg/dL vs 0.13±0.33 mg/dL，p=0.001）。估算肾小球滤过率（eGFR）的变化更为明显，限制组eGFR下降幅度显著大于宽松组（-27.49±20.6 mL/min/1.73 m² vs -14.87±16.93 mL/min/1.73 m²，p=0.006）。这些数据一致表明限制性液体管理对肾功能造成了更严重的影响。

胱抑素C的诊断性能

血清胱抑素C在术后48小时的变化（ΔCysC）在限制组显著高于宽松组（0.05±0.04 ng/mL vs 0.01±0.08 ng/mL，p=0.001），表明胱抑素C对早期肾功能变化更加敏感。尽管本研究仅在术后48小时检测胱抑素C，未能充分发挥其早期预警价值，但结果仍提示其优于传统肌酐指标的潜力。

其他生化指标

血尿素氮（BUN）和血清尿素在两组间各时间点均无显著差异，提示这些指标对肾切除术后AKI的诊断敏感性有限。

研究结论与讨论：

本研究通过严谨的随机对照试验设计证实，对于接受肾切除术的患者，限制性术中液体管理策略（3 mL/kg/h）会导致AKI发生率显著升高，而相对宽松的策略（7 mL/kg/h）则显示出肾脏保护作用。这一结论与既往在结直肠手术中的研究结果形成对比，突显了肾切除术的特殊性——由于肾单位数量的减少，剩余肾脏对灌注不足更加敏感。

值得注意的是，尽管限制性液体策略在理论上可减少液体过负荷相关并发症，但在肾切除术这一特定情境下，其带来的肾脏低灌注风险可能超过获益。研究者强调，这并非鼓励无限制的液体输入，而是提倡更加个体化、以组织灌注为导向的液体管理策略。

在生物标志物方面，血清胱抑素C显示出比肌酐更高的敏感性，其变化幅度更能反映早期的肾功能改变。这一发现为未来围术期肾功能的早期监测提供了新思路，尽管本研究因仅在术后48小时检测胱抑素C而未能充分发挥其早期预警价值。

该研究的临床意义在于为肾切除术患者的液体管理提供了高级别证据，挑战了传统倾向于限制性液体的观念。同时，研究结果也提示我们需要重新审视不同手术类型液体管理策略的差异性，不能将其他腹部手术的证据简单外推至肾切除术。

当然，本研究也存在一定局限性，如单中心设计、未纳入尿量标准、未记录气腹压力具体数值等。未来需要更大规模、多中心的研究来验证这些发现，并进一步探索胱抑素C与其他新型生物标志物（如NGAL、KIM-1）在围术期肾损伤早期诊断中的联合价值。

总体而言，这项研究为肾切除患者的围术期管理提供了重要循证依据，表明适度的宽松液体策略可能更适合这类患者，同时支持胱抑素C作为传统肌酐的有益补充，共同促进术后肾功能的早期评估与干预。