椎体成形术后并发肺与心脏骨水泥栓塞：病例报告与治疗策略分析

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Simultaneous pulmonary and intracardiac bone cement embolism after vertebroplasty: a case report and literature review

本刊推荐：研究人员针对椎体成形术(PVP)后罕见但危及生命的并发症——肺水泥栓塞(PCE)合并心内水泥栓塞(ICE)，通过系统性病例分析及文献回顾，证实开放性心脏手术可有效清除心内水泥栓子。该研究为临床识别和处理此类双重栓塞提供了重要诊断思路（CTPA与超声心动图）和治疗方案（手术干预），对提高术后并发症救治成功率具有重要临床意义。

　　

在当今医疗技术飞速发展的背景下，经皮椎体成形术(PVP)已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)和溶骨性脊柱转移瘤(OSM)的常规微创手段。然而，这种看似安全的手术却隐藏着一种罕见但致命的并发症——骨水泥泄漏引发的栓塞现象。当骨水泥意外进入静脉系统，可能随血流迁移至肺动脉形成肺水泥栓塞(PCE)，甚至更危险的是，部分水泥碎片会滞留于心脏腔室形成心内水泥栓塞(ICE)。由于症状隐匿且发生率低，这两种并发症极易被临床医生忽视，成为患者术后安全的潜在杀手。

《Journal of Cardiothoracic Surgery》最新发表的病例研究，通过一例52岁女性患者在PVP术后发生双重栓塞的完整诊疗过程，揭开了这一特殊并发症的神秘面纱。该患者在进行L4椎体成形术后立即出现急性呼吸困难和胸闷症状，经计算机断层扫描肺血管造影(CTPA)和超声心动图检查，发现其肺动脉分支及右心室内存在高密度异物（骨水泥）。这一发现不仅证实了PCE和ICE的同时存在，更凸显了椎体成形术后并发症的复杂性和危险性。

为明确诊断，医疗团队采用了多项关键检测技术。CTPA检查通过多平面重建图像清晰显示了肺动脉段及亚段分支内的高密度异物，而超声心动图则发现右心室内多个高回声团块（最大10mm）附着于三尖瓣腱索。这些影像学证据为确诊提供了决定性依据。实验室检查显示D-二聚体升高（4.84mg/L FEU），动脉血氧分压(pO₂)降至85.5mmHg，心肌损伤标志物如肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)也有轻度异常。

面对这一危急情况，四川大学华西医院心血管外科团队果断采取体外循环辅助下开胸手术。术中发现右心室内有一条4cm长的硬化条索状物附着于三尖瓣腱索，与术前判断完全一致。通过精细操作，手术团队完整取出水泥异物并保留原有瓣膜结构，术后经食管超声证实水泥碎片完全清除且三尖瓣功能完好。

病例报告详细解析

该52岁女性患者的诊疗过程展现了PCE/ICE的典型特征。症状在骨水泥注射后立即出现，包括呼吸困难和胸闷，生命体征显示高血压（170/99mmHg）和呼吸急促（22次/分）。影像学检查不仅确认了栓塞位置，还排除了相邻血栓形成的可能性。特别值得注意的是，经胸超声心动图显示水泥栓子具有一定的随心动周期移动的特性，这解释了为何此类患者可能出现间歇性症状。

讨论与文献对比

通过对10例类似病例的系统分析，研究人员发现了一些重要规律：女性患者占90%，年龄分布在52-96岁之间，胸痛是最常见症状（50%）。治疗策略存在显著差异，包括保守观察（30%）、抗凝治疗（30%）和手术治疗（40%）。本病例的特殊性在于同时存在肺动脉和心室内栓塞，且通过手术治疗取得了良好效果。

从解剖学角度看，骨水泥主要通过两条路径形成栓塞：椎旁静脉系统和下腔静脉系统。水泥进入下腔静脉后可直接回流至右心系统，而椎静脉丛(VVP)的无瓣膜特性也为水泥迁移提供了特殊通道。风险因素分析显示，胸椎手术、单次注射水泥量过大、多节段处理等因素都可能增加栓塞风险。

治疗策略探讨

目前对于PCE/ICE的治疗尚未形成统一指南。对于无症状的周围性栓塞可采用临床观察；抗凝治疗适用于有症状的非中心性栓塞；而手术治疗则适用于危及生命的中心性栓塞或心内栓塞。本案例中，由于栓子位于右心室并附着于三尖瓣结构，手术干预成为必然选择。患者术后接受华法林抗凝治疗，六个月随访显示症状完全缓解，无残余栓塞。

结论与展望

该研究强调了椎体成形术后出现呼吸或心脏症状时保持高度警惕的重要性。CTPA和超声心动图的及时应用对确诊至关重要，而开胸手术被证明是处理危及生命的心内水泥栓塞的有效方法。这一案例为临床医生提供了重要启示：对于PVP术后出现急性症状的患者，应尽早进行系统性影像学评估，以便及时发现和处理这种罕见但危险的并发症。

研究的创新性在于首次系统报道了同时性肺和心内水泥栓塞的成功手术治疗经验，并通过文献回顾明确了此类并发症的临床特征和管理策略。这些发现不仅丰富了椎体成形术并发症的诊疗知识，也为制定相关临床指南提供了重要参考依据。随着椎体增强手术的广泛应用，对这种特殊并发症的认识和应对能力将直接影响患者的手术安全性和预后质量。