长期主动脉内球囊反搏支持成功逆转心脏移植前重度肺动脉高压的病例研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Prolonged intra-aortic balloon pump support successfully reversed severe pulmonary hypertension prior to heart transplantation

本刊推荐：为解决终末期心衰合并重度肺动脉高压(PH)患者心脏移植禁忌难题，研究团队开展了一项关于长期主动脉内球囊反搏(IABP)支持联合靶向药物治疗的临床研究。通过62天IABP支持使患者肺血管阻力(PVR)从9.78降至4.85 Wood单位，成功突破手术禁忌阈值并完成心脏移植。该案例为PH患者心脏移植的围术期管理策略提供了新思路。

　　

对于终末期心力衰竭患者而言，心脏移植无疑是最后一根救命稻草。然而，当这些患者同时合并严重肺动脉高压时，希望往往变得渺茫——过高的肺血管阻力就像一堵无形的大门，将许多患者挡在移植手术的门外。国际心肺移植协会(ISHLT)指南明确将重度肺动脉高压(Pulmonary Hypertension, PH)列为心脏移植的相对禁忌证，具体标准包括肺血管阻力(Pulmonary Vascular Resistance, PVR)>5 Wood单位、肺血管阻力指数>6或跨肺压差(Transpulmonary Pressure Gradient, TPG)>16-20 mmHg。这种谨慎态度源于术后早期右心室功能障碍的高风险，严重影响患者预后。

在这一临床困境下，广东省人民医院心脏外科团队在《Journal of Cardiothoracic Surgery》发表了一项令人振奋的病例报告，展示了一种突破重度PH禁忌的创新策略。研究人员通过长达62天的主动脉内球囊反搏(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)支持，成功逆转了一名58岁男性患者的严重肺动脉高压，使其最终顺利接受心脏移植并获得良好预后。

关键技术方法

本研究采用个体化临床管理路径：首先通过右心导管检查确诊重度PH（PASP 98 mmHg，PVR 9.78 Wood单位）；继而实施长期IABP支持（62天）联合靶向药物治疗（马西替坦）和精细液体管理；移植术中采用标准原位心脏移植术式，冷缺血时间180分钟；术后通过侵入性血流动力学监测，并采用吸入性一氧化氮(Nitric Oxide, NO)和米力农等药物控制肺动脉压力。病例来源为广东省人民医院收治的终末期心衰患者。

病例展示

这位58岁男性患者有着漫长的心脏病史，自2009年起出现间歇性胸痛、胸闷和气短症状，近三个月病情急剧恶化。入院时他不仅无法平卧，还出现双下肢明显水肿。超声心动图检查显示心脏显著扩大，左心室舒张末径(Left Ventricular End-Diastolic Diameter, LVEDD)达69 mm，左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)仅28%，肺动脉收缩压(Pulmonary Arterial Systolic Pressure, PASP)高达85 mmHg。

更精确的右心导管检查揭示了更为严峻的情况：PASP 98 mmHg，平均肺动脉压(mean Pulmonary Arterial Pressure, mPAP)58 mmHg，肺毛细血管楔压(Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP)29 mmHg，PVR 9.78 Wood单位，符合联合性毛细血管前后肺动脉高压的血流动力学特征。按照国际标准，这样的重度PH是心脏移植的明确禁忌证。

治疗过程与效果

研究团队于2023年3月9日开始为患者提供IABP支持，并配合利尿剂（呋塞米、螺内酯）、抗心衰治疗（重组人脑利钠肽）和肺动脉高压靶向药物（马西替坦）。在IABP支持期间，通过系列胸部CT扫描监测病情变化，发现虽然肺动脉宽度未见明显减少（主肺动脉直径约46 mm），但双肺斑片影显著吸收，提示心功能改善。

经过62天IABP支持后，漂浮导管检查结果显示显著改善：PASP降至31 mmHg，mPAP降至24 mmHg，PCWP降至10 mmHg，PVR降至4.85 Wood单位，全部参数均优于移植禁忌阈值。这一改善证实了患者肺动脉高压的可逆性，为心脏移植清除了主要障碍。

手术与术后管理

患者于2023年5月接受心脏移植手术，术中冷缺血时间180分钟，体外循环(Cardiopulmonary Bypass, CPB)时间270分钟，主动脉阻断时间106分钟。术后早期患者出现一过性血流动力学不稳定，肺动脉压力反弹至53/25 mmHg，需要大剂量血管加压药（多巴胺8μg/kg/min，去甲肾上腺素0.2μg/kg/min）支持。

研究团队采取了综合管理策略：吸入一氧化氮(NO)17 ppm降低肺血管阻力，使用米力农(0.25μg/kg/min)和马西替坦控制肺动脉压力，维持机械通气和镇静，并实施精细液体管理。通过这些措施，患者肺动脉压力逐渐下降，血流动力学趋于稳定，术后第6天成功撤除吸入NO并拔除气管插管。

术后12天超声心动图显示左心室射血分数(LVEF)恢复至68%，心脏各腔室尺寸明显改善。患者于术后19天顺利出院，术后9个月随访时心功能保持良好，估测肺动脉压仅为24 mmHg。

研究结论与意义

本病例证实长期IABP支持可作为逆转重度肺动脉高压的有效桥梁手段，使原本不符合移植条件的终末期心衰患者重获手术机会。其机制可能通过减轻左心室负荷，间接降低肺动脉压力，证实PH的可逆性。术后综合管理策略，特别是吸入NO和目标导向药物治疗，对维持移植后右心功能至关重要。

该研究为心脏移植前重度PH的管理提供了新范式，挑战了传统禁忌证观念。未来需要多中心随机对照试验验证这一策略的普适性，比较IABP与其他机械循环支持装置（如左心室辅助装置Left Ventricular Assist Device, LVAD）的优劣，并优化IABP使用时机和持续时间。对于终末期心衰合并重度PH这一高危人群，个体化的围术期管理策略可能开启更多生命之门。