宫颈癌筛查策略更新：基于系统评价的加拿大预防保健任务指南修订

《Systematic Reviews》：Screening for the prevention and early detection of cervical cancer: systematic reviews to inform an update to recommendations by the Canadian Task Force on Preventive Health Care

本研究针对宫颈癌筛查策略的优化需求，系统评价了筛查起始与终止年龄、筛查间隔、hrHPV与细胞学检测的比较效果及准确性、患者偏好和筛查促进措施。结果显示，60-69岁人群进行细胞学筛查可显著降低宫颈癌发病率（每万人减少≥9例）和死亡率（每万人减少0.19-0.29例）；hrHPV检测联合细胞学分流可能降低30-59岁人群的宫颈癌风险，但可能增加假阳性。研究为加拿大更新筛查指南提供了关键证据，强调了基于年龄和筛查史的个性化策略重要性。

　　

宫颈癌是全球女性健康的重要威胁，尤其在加拿大，其发病率呈上升趋势，但死亡率逐年下降。宫颈癌的早期发现与预防主要依赖筛查，然而筛查策略的选择——如筛查起始与终止年龄、筛查间隔、检测方法（细胞学或hrHPV检测）等——仍存在争议。加拿大预防保健任务组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）自2013年发布指南后，随着新证据的出现和国际筛查实践的更新，亟需对现有推荐进行修订。为此，Pillay等研究人员开展了一项全面的系统评价，旨在为更新指南提供科学依据。

研究团队通过系统检索Medline、Embase等数据库，筛选出112项研究，覆盖筛查效果、检测准确性、患者偏好及筛查促进措施等多个维度。研究重点评估了不同筛查策略对宫颈癌发病率、死亡率、CIN2/3检出率及假阳性等关键结局的影响，并采用GRADE方法对证据质量进行评级。

在研究方法上，作者主要依赖系统评价与Meta分析技术，整合了随机对照试验（RCT）和观察性研究的数据。针对筛查效果（KQ1）和比较准确性（KQ2），研究团队提取了筛查策略的比较数据（如hrHPV检测 vs. 细胞学），并通过亚组分析探讨年龄、筛查史等因素的影响。对于患者偏好（KQ4），研究聚焦于健康状态效用值（如EQ-5D测量）的量化；而对于筛查促进措施（KQ5），则通过随机试验数据评估了多种干预方式（如邮件提醒、自我采样套件邮寄）对筛查率的影响。

筛查起始与终止年龄的证据

基于观察性研究，细胞学筛查在20-34岁年龄组对宫颈癌发病率的影响证据质量极低（非常低确定性）。对于60-69岁人群，筛查可显著降低宫颈癌发病率（OR 0.46）和死亡率（OR 0.50），绝对风险降低分别为每万人9例和0.19-0.29例。效果在50岁时未筛查或筛查异常者中更为明显，而50岁时充分筛查者获益较小。70-79岁人群的筛查效果证据质量较低。

筛查间隔的比较

比较3年与5年筛查间隔的研究显示，细胞学筛查间隔对宫颈癌发病率的影响证据非常不确定，异质性高，无法得出明确结论。

不同筛查策略的比较效果

hrHPV检测联合细胞学分流（如hrHPV初筛 + 细胞学分流）与单纯细胞学筛查相比，可能对25-59岁人群的CIN3+发病率影响甚微（低确定性证据），但会增加25-29岁人群的假阳性和阴道镜转诊率（中度确定性证据）。hrHPV检测联合细胞学分流每4年一次，与细胞学联合hrHPV分流每2年一次相比，可能降低CIN3+发病率，但证据有限。部分基因分型（如HPV16/18）的加入未显著改变CIN3+检出率，但可能提高特异性。自我采样与临床采样hrHPV检测在30-59岁人群中假阳性率相似，但自我采样可能漏检少量CIN2/3病例。

筛查准确性与患者偏好

hrHPV检测较细胞学更敏感但特异性较低，联合分流策略可减少假阳性。患者偏好研究显示，宫颈癌对生活质量的负面影响（无效用值0.11）约为CIN2/3（0.05）的两倍，而假阳性结果几乎无影响。多数知情者认为筛查益处大于危害。

提升筛查率的措施

针对筛查不足或从未筛查人群，邮件联系（RR 1.50）、个人联系（RR 1.50）、复合干预（RR 1.73）、普遍邮寄hrHPV自我采样套件（RR 2.56）及申请式采样套件（RR 1.56）均可显著提高筛查率，证据质量中至高。

结论与意义

本研究系统评价了宫颈癌筛查的多方面证据，为加拿大指南更新提供了关键依据。细胞学筛查在60岁以上人群中仍具价值，但效果因筛查史而异；hrHPV检测可能提供额外益处，但需权衡假阳性危害。筛查策略的选择应结合可及性、资源及患者偏好。研究结果支持个性化筛查方案，并强调了自我采样在提升筛查覆盖率中的作用，对实现加拿大2040年消除宫颈癌的目标具有重要意义。