血管活性肌力评分对感染性心内膜炎术后死亡风险的预测价值：一项单中心回顾性研究

《Scientific Reports》：The predictive value of the vasoactive inotropic score in the postoperative treatment of patients suffering from infective endocarditis

【推荐语】本研究针对感染性心内膜炎（IE）术后患者缺乏特异性预后评估工具的问题，探讨了血管活性肌力评分（VIS）在预测术后死亡率方面的价值。研究发现术后48小时VIS>4.1是死亡的独立预测因子，其预测效能（AUC=0.749）优于传统指标如乳酸和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。该研究为IE这一特殊人群的术后监护提供了新的风险评估工具。

　　

当感染性心内膜炎患者经历心脏手术后，他们面临着双重挑战：一方面是由体外循环和手术创伤引发的全身炎症反应，另一方面是心内膜炎本身导致的感染性炎症。这种"炎症叠加效应"使得术后监护变得异常复杂。传统的重症监护评分系统如SOFA和APACHE II并非专为心脏手术患者设计，尤其没有充分考虑感染性心内膜炎患者的特殊病理生理变化。因此，临床迫切需要一种能够同时评估心血管功能和炎症反应的实用工具来预测患者的预后。

在这项发表于《Scientific Reports》的研究中，Philipp Schnackenburg及其团队探索了血管活性肌力评分（VIS）在感染性心内膜炎术后患者中的预测价值。VIS通过加权计算所有使用的血管活性药物和肌力药物的剂量，量化了心血管系统所需的药理支持程度。虽然VIS最初用于脓毒症患者，并在小儿心脏手术中显示出预后价值，但这是首次在成人感染性心内膜炎患者中进行的专门研究。

研究人员对2016年1月至2022年12月期间接受瓣膜手术的334名感染性心内膜炎患者进行了回顾性分析。研究排除了术后使用机械循环支持（MCS）设备的患者，以确保VIS评估的准确性。通过比较存活组与死亡组的临床数据，研究揭示了VIS在预测死亡率方面的显著价值。

主要研究方法

本研究采用单中心回顾性队列设计，纳入334例接受瓣膜手术的IE患者。通过电子病历系统收集患者基线特征、手术数据及术后48小时内的系列监测指标。VIS计算采用标准公式：[多巴胺剂量（μg/kg/min）]+[多巴酚丁胺剂量（μg/kg/min）]+[50×左西孟旦剂量（μg/kg/min）]+[100×去甲肾上腺素剂量（μg/kg/min）]+[100×肾上腺素剂量（μg/kg/min）]+[10000×血管加压素剂量（U/kg/min）]+[10×米力农剂量（μg/kg/min）]。统计学分析采用SPSS 29.0软件，包括Mann-Whitney U检验、卡方检验、ROC曲线分析和多变量logistic回归模型，以评估VIS与死亡率的相关性。

研究结果

患者基础特征与术前状况

死亡组患者术前EuroSCORE II显著高于存活组（12.6% vs 4.5%，p<0.001），且更常合并胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）（45.0% vs 20.6%，p<0.001）、外周动脉疾病（PAD）（17.5% vs 5.8%，p=0.015）和慢性肾脏病（CKD）（55.0% vs 25.0%，p<0.001）。术前需要机械通气的比例在死亡组中也更高（17.5% vs 4.4%，p=0.005）。

感染性心内膜炎特异性数据

病原学分析显示，死亡组葡萄球菌感染比例显著更高（54.1% vs 32.1%，p=0.01），其中金黄色葡萄球菌感染占37.8%（vs 22.4%，p=0.064）。相反，存活组链球菌感染更为常见（34.4% vs 16.2%，p=0.038）。

实验室检查结果

炎症标志物方面，死亡组白细胞介素-6（IL-6）水平在术前及术后第1、2、4天均显著高于存活组。死亡组还表现出更高的胆红素水平（术前及术后0-4天）和C反应蛋白水平（术前）。

术后并发症

死亡组机械通气时间显著延长（44小时 vs 19小时，p<0.001），脑血管事件发生率更高（35.1% vs 17.1%，p=0.014），需要透析的比例也更高（29.7% vs 9.5%，p<0.001）。输血需求方面，死亡组需要更多的红细胞（4单位 vs 3单位，p<0.001）、血小板（3单位 vs 0单位，p<0.001）和新鲜冰冻血浆（12单位 vs 0单位，p<0.001）。

血管活性肌力评分与血管活性药物使用

死亡组的VIS在术后即刻及6、12、24、36、48小时均显著高于存活组。与此一致的是，存活组在相同时点脱离血管活性药物的比例更高。

血流动力学变化

尽管两组心脏指数无显著差异，但死亡组在术后48小时的中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）显著高于存活组（68% vs 64%，p=0.026）。这种ScvO₂升高可能反映了微循环功能障碍和组织氧利用障碍。

ROC曲线分析

ROC分析显示，术后48小时VIS预测死亡的曲线下面积（AUC）为0.749，优于乳酸（AUC=0.639）和ScvO₂（AUC=0.636）。而EuroSCORE II的预测能力较差（AUC=0.541）。

多变量分析

多变量logistic回归分析确定慢性肾脏病（CKD）（OR=3.416）、术后48小时乳酸>1.5mmol/L（OR=3.051）和VIS>4.1（OR=3.430）是死亡的独立预测因子。

研究结论与意义

本研究首次证实VIS在感染性心内膜炎术后患者中的预测价值。VIS>4.1作为死亡风险的独立预测因子，其效能优于传统指标。VIS的特殊价值在于它同时反映了心血管功能障碍和感染性心内膜炎相关的炎症反应，这正是常规ICU评分系统所忽略的。

感染性心内膜炎术后患者面临的心血管功能障碍具有多重病因：既包括手术创伤、体外循环导致的炎症反应，也包括心内膜炎本身的感染性炎症。高VIS评分不仅代表了需要更强的心血管支持，也间接反映了炎症反应的严重程度。尽管本研究中的患者均达到了指南推荐的血流动力学目标（平均动脉压>65mmHg，心脏指数>2.1L/min/m2），但死亡组仍需要更高的血管活性药物支持，提示可能存在微循环障碍和组织灌注不足。

研究还发现，死亡组ScvO₂异常升高，这与脓毒症中观察到的微循环功能障碍一致：即使心输出量正常，组织水平的氧利用障碍仍可能导致器官功能不全。这解释了为什么VIS（反映治疗强度）比单纯的血流动力学参数更能预测预后。

该研究的临床意义在于为感染性心内膜炎这一特殊人群提供了简单实用的风险评估工具。VIS计算简便，仅需记录血管活性药物剂量，便于临床常规应用。通过早期识别高危患者， clinicians可以加强监护、及时调整治疗策略，可能改善患者预后。

当然，本研究作为单中心回顾性分析，存在一定局限性。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证VIS的临界值，并探索其与其他评分系统（如SOFA、SAPS II）的组合价值。但毫无疑问，这项研究为感染性心内膜炎术后监护提供了新的视角和工具。