长期胃肠失用背景下十二指肠外瘘患者急性无结石性胆囊炎的高发病率及危险因素分析

《Scientific Reports》：Incidence and factor for acute acalculous cholecystitis during prolonged gastrointestinal disuse in external duodenal fistula

本研究针对长期胃肠失用状态下十二指肠外瘘患者并发急性无结石性胆囊炎（AAC）的临床难题，通过回顾性队列研究首次系统揭示AAC发生率高达44.4%，并明确EN重启阶段为高发窗口期。研究发现SOFA评分、血管活性药物使用及胃肠失用时长是关键风险因素，为重症患者胆囊并发症的预警防治提供了重要循证依据。

　　

在重症医学领域，急性无结石性胆囊炎（AAC）作为一种隐匿而凶险的并发症，始终是临床管理的难点。与常见的结石性胆囊炎不同，AAC好发于危重患者，因其缺乏典型症状且易被原发病掩盖，诊断极具挑战性，死亡率可高达10%-50%。尤其对于十二指肠外瘘这类需要长期禁食的患者，胃肠道功能停滞引发的胆汁淤积、胆囊缺血等问题，更为AAC的发生埋下了隐患。更令人警惕的是，当患者病情稳定后重新启动肠内营养（EN）时，反而可能触发急性胆囊炎，这种"营养重启风险"现象背后的机制尚不明确。为此，南京江宁医院研究团队在《Scientific Reports》发表了最新研究成果，通过系统分析133例十二指肠外瘘患者的临床数据，揭示了AAC在长期胃肠失用患者中的真实流行病学特征和关键风险因素。

研究采用回顾性队列设计，纳入2018年1月至2024年1月收治的成人十二指肠外瘘患者。所有患者均经历超过3周的胃肠失用期（基于文献中胆囊泥沙形成的时间阈值定义）。研究排除了入院即存在胆囊结石、既往胆囊切除、合并胰腺炎或其他肠瘘等干扰因素的患者。治疗遵循SOWATS策略，重点包括感染源控制（通过穿刺或开腹手术）、营养优化（先全肠外营养PN，后经鼻肠管NIT逐步恢复EN）等标准化流程。AAC的诊断基于CT影像学标准（胆囊扩张且壁厚>3mm），治疗方案根据发生时机有所不同：EN重启前发生的AAC均行CT引导下经皮胆囊造口术（PC）；EN重启后发生的AAC先尝试暂停EN并抗感染，无效者再行PC。统计方法采用多因素logistic回归分析风险因素。

研究结果

患者特征与AAC发生率

在最终纳入的133例患者中（中位年龄48岁，男性占57.9%），AAC总体发生率高达44.4%（59/133）。值得注意的是，79.7%的AAC病例集中发生在EN重启后阶段，且多发生于EN重启的第4天（四分位距3-6天）。与EN重启前发生AAC的患者相比，EN重启后发病组在入院时的病情严重性（SOFA评分、血管活性药物使用率）相对较低，凸显了两类AAC不同的临床背景。

AAC的临床表现与治疗转归

针对EN重启后发生的47例AAC的分析显示，发热（80.9%）、上腹痛（70.2%）和呕吐（44.7%）是主要症状，而墨菲征阳性率较低（17.0%）。CT影像普遍显示胆囊充盈（54例）和胆囊壁增厚（66.1%）。治疗上，14.9%的患者通过暂停EN和抗生素治疗即可缓解，其余85.1%需行PC引流，术后发热和白细胞计数均在较短时间内恢复正常。所有AAC患者均存活，提示早期干预的重要性。

AEC风险因素分析

多因素回归分析揭示，EN重启前发生AAC的独立风险因素包括入院高SOFA评分（OR=1.59）和血管活性药物使用（OR=4.53）。而对于EN重启后发生的AAC，胃肠失用总时长是唯一独立风险因素（OR=1.06），即禁食时间每延长一天，AEC风险增加6%。

讨论与结论

本研究首次系统揭示了长期胃肠失用十二指肠外瘘患者中AAC的极高发生率（44.4%），并明确了EN重启是关键风险窗口。这一发现颠覆了传统认知——营养支持本身可能成为"压垮胆囊的最后一根稻草"。其机制可能涉及：长期禁食导致胆汁淤滞和理化性质改变，EN重启引发胆囊收缩，若功能恢复不全则可能加剧胆汁排出阻力；同时，再喂养过程中的血流变化和氧化应激（reperfusion injury）也可能参与发病。

研究的临床意义重大：首先，对长期胃肠失用（尤其>3周）的患者，在EN重启初期应高度警惕AAC，密切监测相关症状；其次，入院高SOFA评分和血管活性药物依赖可作为早期预警指标；最后，优化EN重启策略（如更缓慢的增量速度）可能降低风险。尽管研究存在回顾性设计的局限性，但其结果为进一步开展前瞻性研究和机制探索奠定了坚实基础，对改善重症患者营养支持安全性具有重要指导价值。