综述：自发性冠状动脉夹层：剖析一个诊断不足的问题

《Netherlands Heart Journal》：Spontaneous coronary artery dissection: dissecting an underdiagnosed problem

本综述系统阐述了自发性冠状动脉夹层（SCAD）这一年轻女性急性冠脉综合征（ACS）的重要病因。文章详细分析了SCAD的病理机制（内膜撕裂“inside-out”与外膜滋养血管出血“outside-in”假说）、与肌纤维发育不良（FMD）的密切关联（约2/3患者并存），并强调冠状动脉造影仍是诊断金标准，而光学相干断层扫描（OCT）/血管内超声（IVUS）可辅助鉴别。治疗方面突出保守治疗为主（70-97%血管可自愈），抗血小板药物与β受体阻滞剂为基石方案，同时指出血运重建（PCI/CABG）仅适用于持续缺血或心源性休克患者。文章还介绍了国际注册研究（如EORP SCAD、iSCAD）及随机对照试验（BA-SCAD、APT-SCAD）的最新进展，为临床管理提供重要参考。

　　

什么是已知的和新的？

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征（ACS）的一种重要病因，约占全部ACS病例的1-4%。其病理基础是冠状动脉壁内形成血肿（IMH），压迫真腔导致心肌缺血，甚至急性心肌梗死。SCAD好发于年轻女性（占患者90%），尤其是绝经前女性，且多数缺乏传统动脉粥样硬化危险因素。在50岁以下女性ACS患者中，SCAD的占比可高达近四分之一。

机制与病因

SCAD的发生源于冠状动脉血管壁完整性的自发性丧失。目前存在两种主要假说：“inside-out”假说认为内膜撕裂导致血液从真腔进入内膜下层形成壁内血肿；而“outside-in”假说则提出滋养血管（vasa vasorum）出血导致中膜层形成原发血肿。无论何种机制，最终共同通路都是不断扩大的血肿或夹层瓣片阻塞冠状动脉血流。

SCAD的诱因包括冠状动脉血管壁剪切应力增高、儿茶酚胺水平升高，以及某些情况下腹内压增高，尤其当存在肌纤维发育不良（FMD）等基础血管病变时风险更大。FMD是一种非炎症性、非动脉粥样硬化性动脉疾病，可导致动脉狭窄、闭塞、动脉瘤、夹层和血管迂曲，最常累及肾动脉和颈动脉。约三分之二的SCAD患者合并FMD。遗传学研究已发现PHACTR1基因的单核苷酸变异与FMD、偏头痛及颈动脉夹层相关。此外，结缔组织病、系统性炎症性疾病、妊娠相关SCAD或激素相关SCAD也是较少见的病因。约3.5%的SCAD患者携带提示致病性的基因变异，多见于与埃勒斯-当洛斯综合征、洛伊-迪茨综合征或多囊肾病相关的基因。

妊娠期及围产期、以及孕激素和雌激素治疗与SCAD相关。这些激素可能引起血管功能和结构改变，孕激素可能增加非胶原蛋白沉积，而雌激素则减少弹性蛋白和胶原沉积，从而削弱血管壁强度。妊娠相关SCAD可发生于妊娠早期至产后18个月内，其中产后6周内发生率最高，约占所有SCAD病例的5-17%。妊娠期心输出量和循环血量增加以及急性血流动力学改变均增加了SCAD风险。在传统动脉粥样硬化危险因素中，仅高血压与SCAD发生相关，约30%的SCAD患者患有高血压，部分可能与合并肾血管FMD有关。

SCAD分型

当前SCAD主要分为四型：

1. 1.
   型：多个透亮管腔。
2. 2.
   型：弥漫性狭窄，严重程度和长度不一，可局限于血肿近端和远端的正常动脉段之间（2A型），或延伸至动脉顶端（2B型）。
3. 3.
   型：局灶性或管状狭窄（通常<20mm），类似动脉粥样硬化，需血管内成像确诊。
4. 4.
   型：冠状动脉血管远端完全闭塞或其他不符合1-3型标准的闭塞。
   其中2型最为常见，约占60%。

诊断与急性期治疗

SCAD的临床表现与ACS相似，包括胸痛放射痛、恶心、呕吐等。25-50%的病例心电图可发现ST段抬高。高达90%的SCAD患者表现为ACS，约半数表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），另一半表现为非ST段抬高型ACS。情绪激动、体力应激、药物（如安非他明、可卡因）、分娩和Valsalva动作等均可诱发SCAD。9%的患者可出现室性心动过速/心室颤动。心源性休克发生率在1.2%至15.9%之间，围产期SCAD患者中比例更高（20-24%），且这类患者通常更年轻，更可能患有结缔组织病。

实验室检查可显示肌钙蛋白水平升高。冠状动脉造影仍是首选诊断方法。近期研究表明，对于无STEMI、肌钙蛋白水平未升高或胸痛未加重的稳定患者，计算机断层扫描冠状动脉造影（CCTA）可作为侵入性造影的非侵入性替代方案，因其并发症风险更低。但CCTA需要足够的空间和时间分辨率才能对SCAD进行充分评估。

识别SCAD仍具挑战性，因其可模拟动脉粥样硬化性疾病或血管痉挛性心绞痛。冠状动脉痉挛在侵入性造影上可能类似2型SCAD，冠状动脉内注射硝酸甘油有助于鉴别，通常可使痉挛缓解。3型SCAD可能看起来像局灶性动脉粥样硬化，此时光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）可提供更准确的病因诊断，但OCT操作需经验丰富的术者，因造影剂注射可能加重血管闭塞。SCAD最常累及左前降支（约50%，尤其在中远段），其次为回旋支（约30%）和右冠状动脉（约25%）。多血管受累约占15%，左主干受累约占4%。左主干和左前降支SCAD在休克患者中更常见。远端血管比近端血管更常受累。

约70-97%的病例采取保守治疗可使血管壁完全愈合。仅对持续缺血或心源性休克患者考虑血运重建。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相较于动脉粥样硬化病变的PCI，并发症更多，造影成功率更低。导丝误入假腔、球囊扩张和/或支架置入假腔可能导致血肿扩展和血管闭塞，需紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。此外，血肿愈合后可能出现支架贴壁不良，增加支架内血栓风险。CABG在夹层血管中技术难度大，可作为临时措施，但长期移植物通畅率是关注点。美国心脏协会建议保守治疗策略应包括住院监测3至5天，以观察血流动力学和缺血情况（夹层扩展或新发SCAD风险）。

临床结局

住院期间，保守治疗患者的心肌梗死复发率为1.9%，而接受PCI的患者为17.9%。出院后30天内，非PCI组主要不良心脏事件（MACE，包括死亡、复发性急性心肌梗死、非计划血运重建、卒中/短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭）发生率约为3%，而PCI治疗组为26.4%。SCAD的3年内复发率为10-20%，其中75-90%的复发位于其他冠状动脉节段。高血压与较高的SCAD复发率相关。妊娠相关SCAD患者的临床结局较非妊娠相关SCAD患者更差，约七分之一的患者在后续妊娠中会经历新的SCAD。

加拿大最大的SCAD注册研究（纳入750例患者）的3年随访数据显示，死亡率为0.8%，复发性心肌梗死发生率为9.9%，MACE发生率为14.0%。3年随访时，充血性心力衰竭报告率为1.9%，严重室性心律失常为4.4%。

随访与长期治疗

2023年欧洲心脏病学会（ESC）ACS管理指南建议，在缺乏SCAD患者随机对照试验的情况下，SCAD患者应接受与其他ACS患者相同的药物治疗。此外，左心室功能障碍的SCAD患者应按心衰指南治疗，接受支架置入者应按PCI管理指南治疗。基于注册研究的观察性数据，推荐使用阿司匹林和β受体阻滞剂。

DISCO注册研究显示，双联抗血小板治疗（DAPT）与单药抗血小板治疗相比，不良心脏事件发生率更高，出乎意料的是，这主要由非致死性心肌梗死和非计划PCI数量增加驱动。值得注意的是，DISCO试验是一个相对较小的回顾性队列，且组间存在差异（例如，型SCAD更多）。一项回顾性研究显示，长期（如能耐受）β受体阻滞剂治疗与较低的SCAD复发率相关，因此证明其使用是合理的。所有患者均应考虑心脏康复，并特别关注SCAD后患者的心理健康评估。在药物治疗和FMD筛查方面，观察到SCAD患者治疗存在较大的地区和全球差异。目前尚无针对围产期SCAD患者及后续妊娠的指南建议。有观点认为，育龄期SCAD女性应被告知避免再次妊娠，但鉴于该建议对患者生活影响重大，建议以共同决策为目标进行妊娠咨询。

患者应在门诊筛查是否合并FMD。在荷兰，这优选由专科FMD中心的内科医生进行。筛查主要通过CT血管造影检测颈动脉、肾动脉等是否存在狭窄。由于缺乏明确的临床意义，目前不常规进行FMD的基因检测。FMD的随访包括严格的血压管理。

未来展望

国际注册研究如ESC发起的EORP SCAD注册研究和国际SCAD（iSCAD）注册研究（NCT04496687）旨在前瞻性收集大量SCAD患者数据，以更好地了解其流行病学、临床表现、管理和结局。梅奥诊所的SCAD临床试验项目包括“虚拟”多中心SCAD注册研究（NCT01429727），以及研究交感神经系统在SCAD中的作用（NCT05699200）、比较妊娠相关与非妊娠相关SCAD差异（NCT03390998）和遗传学研究（NCT01427179）。

随机对照试验方面，SAFER-SCAD试验（NCT02008786）因患者招募缓慢而终止，这凸显了在SCAD患者中进行RCT的困难，但也强调了协作的必要性。西班牙的BA-SCAD试验（NCT04850417）将采用2x2设计，在600例SCAD患者中评估β受体阻滞剂联合短期（1个月）或长期（12个月）双联抗血小板治疗的疗效。国际前瞻性APT-SCAD试验将评估保守治疗的SCAD患者中，中等强度抗血小板治疗策略（3个月阿司匹林后停用）与强化治疗策略（3个月阿司匹林和氯吡格雷后继续9个月氯吡格雷）在12个月MACE（包括心血管死亡、心肌梗死、复发性SCAD、非计划冠状动脉血运重建和缺血性卒中/短暂性脑缺血发作）方面的差异。

荷兰的相关倡议如UMC Utrecht的Vrouwenhart (SCAD) challenge、RadboudUMC的Hart voor Vrouwen研究组织、患者团体Vrouwenhart以及患者发起的网站scadnederland.nl，均在努力提高对SCAD的认知和意识。荷兰肌纤维发育不良网络（Dutch Fibromuscular Network）由多个医学中心的血管医学专家组成，与放射科医生密切合作，制定了疑似FMD患者的通用评估方案，旨在建立荷兰FMD注册库。

未来的研究重点包括SCAD的预测因素、CCTA作为诊断方法的价值、优化药物治疗和随访管理策略的安全性及有效性评估，以及识别复发高风险患者和明确夹层冠状动脉完全恢复的时机，以更好地指导SCAD后治疗。由于目前SCAD患者的随机数据有限，亟需更多的研究和合作。