隧道式透析导管道出血的介入治疗：右心房线相关血栓机械取栓术中的罕见并发症及处理策略

《CVIR Endovascular》：Tunnelled dialysis catheter tract haemorrhage during mechanical thrombectomy of right atrial line-associated thrombus and line removal: a case report

本刊推荐：研究人员针对隧道式透析导管相关右心房脓毒性血栓这一临床难题，开展了机械取栓联合导管移除的介入治疗研究。术中发现罕见的皮下隧道道出血并发症，通过荧光透视实时监测，采用人明胶-凝血酶基质(Floseal?)成功止血。该案例为儿科介入领域提供了宝贵的血栓与出血综合管理经验，发表于《CVIR Endovascular》。

　　

在儿科肾病治疗领域，中心静脉导管(Central Venous Catheter, CVC)是维持血液透析、血浆置换等生命支持治疗的重要通道。然而，这些"生命线"却可能成为双刃剑——尤其对于免疫抑制状态下的患儿，导管相关并发症可能引发灾难性后果。最新发表于《CVIR Endovascular》的病例报告揭示了一个罕见但危急的临床场景：5岁男童在接受右心房脓毒性血栓机械取栓术后，遭遇了隧道式透析导管移除引发的道出血并发症。

这名患有常染色体隐性遗传肾病综合征的患儿，在接受肾移植后因肾功能衰竭需要长期血浆置换。通过左颈内静脉置入的14.5Fr隧道式透析导管本应成为治疗桥梁，却意外成为感染源头。患儿出现发热、寒战等脓毒症表现，超声心动图更发现右心房内已形成2.0×1.4cm的导管相关性血栓。更棘手的是，血栓在抗凝治疗期间持续增大，而传统医疗管理面临两难：免疫抑制患者发生脓毒性栓塞风险极高，但单纯拔除导管又可能引发血栓脱落。

多学科团队(Multidisciplinary Team, MDT)的深度协作成为破局关键。介入放射科、儿科心脏病学和肾病学专家共同决策，最终选择采用机械取栓术这一介入技术。手术在专用儿科介入手术室进行，患儿全身麻醉下取仰卧位。术者创新性地采用"贯穿导丝技术"(through-and-through wire technique)：首先经透析导管置入0.035英寸亲水角形头泰尔茂导丝，再通过右股静脉12Fr鞘管用25mm Amplatz鹅颈式圈套器捕获导丝，建立从颈部至腹股沟的稳定轨道。

这一技术为Penumbra Lightning^TM 12机械取栓装置提供了精准定位保障。如图2所示，取栓导管沿轨道进入右心房后，先进行导丝引导下的血栓抽吸，随后进行自由抽吸。操作中吸出混合血栓和纤维蛋白物质，成功清除大部分右心房血栓。

然而，正当手术看似顺利完成时，意外突发——透析导管拔除后，术者同时观察到颈部穿刺点的临床出血和荧光镜下的隧道道造影剂外渗。图3清晰展示了这一罕见现象：对比剂沿皮下隧道从颈内静脉入口向前胸壁方向渗漏。尽管立即实施颈部压迫，抗凝状态下的患儿仍无法在30分钟内达到止血。面对累计300ml的血液丢失和血红蛋白从107g/L降至79g/L的危急情况，医疗团队果断采用人明胶-凝血酶基质进行隧道栓塞，同时维持颈部压迫防止反流。

主要技术方法包括：基于MDT决策的个体化治疗方案；采用贯穿导丝技术的机械取栓术；荧光镜实时监测下的并发症识别；人明胶-凝血酶基质隧道栓塞技术。病例数据来自5岁男性患儿的完整临床记录。

研究结果

血栓清除效果

机械取栓术成功清除了右心房内的大部分血栓，术后血管造影未见肺动脉栓塞证据。血栓标本培养后检出表皮葡萄球菌，证实了脓毒性血栓的诊断。

出血控制成效

人明胶-凝血酶基质栓塞联合机械压迫实现了有效止血。术后患儿转入儿科重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit, PICU)，血红蛋白水平保持稳定，无需再次干预。

随访结果

术后3天和7天的系列超声心动图显示仅残留少量纤维蛋白鞘血栓。患儿继续接受9天达肝素抗凝和静脉抗生素治疗，发热症状完全缓解，未出现临床栓塞征象。

讨论与结论

该案例凸显了三个重要临床启示：首先，儿科机械取栓术虽然缺乏高级别证据支持，但通过MDT精准评估，可作为药物治疗失败后的有效救援方案。其次，隧道道出血这一罕见并发症在荧光镜下的实时显像为介入医师提供了独特的诊断与治疗评估窗口。最后，人明胶-凝血酶基质在抗凝患者皮下隧道出血控制中展现出独特优势——其可生物降解特性避免了二次取出手术，且凝血酶成分能在抗凝环境下促进局部纤维蛋白形成。

值得注意的是，该病例采用的贯穿导丝技术极大提升了取栓装置的稳定性，有效降低了血栓碎裂风险。而道出血的处理经验更提示，介入医师需备多种止血方案：除所用密封剂外，外科缝合或经股静脉逆行填塞均为可行备选。

这一罕见并发症的成功处理，为儿科介入领域提供了重要借鉴。随着中心静脉导管在儿童患者中的应用日益广泛，建立针对特殊人群的并发症预防与处理指南显得尤为迫切。未来需要更多高质量研究来明确机械取栓术在儿科血栓性疾病中的定位，但本案例无疑为相关指南的制定提供了宝贵的临床依据。