综述：前置血管：一种具有多样化管理方法的疾病

本综述系统探讨了前置血管（Vasa Previa）这一危重产科疾病的管理策略演进。文章重点分析了期待管理（包括住院/门诊监测及择期剖宫产）与新兴的胎儿镜激光凝固术（FLP）两种路径，强调基于解剖亚型、临床风险及患者意愿的个体化治疗趋势，旨在平衡胎儿安全、母体健康与医疗资源效率。

　　

前置血管：从标准化管理到个体化策略的演进

摘要

前置血管（Vasa Previa）是一种危及胎儿生命的病症，其特点是未受保护的胎儿血管穿过覆盖或邻近宫颈内口的胎膜，一旦胎膜破裂，胎儿面临快速失血的极高风险。产前诊断技术的进步已显著改善了预后，但当前的标准管理仍因早产和剖宫产相关风险而伴有显著的围产期发病率和母体并发症。在管理方面，越来越多的证据支持对经过仔细筛选的低风险病例进行门诊监测和延迟分娩，以平衡胎儿安全、母体健康及医疗资源的高效利用。一个主要焦点是胎儿镜激光光凝术（FLP）这一新兴技术，它是一种微创手术，可在子宫内消融暴露的胎儿血管。FLP可能实现门诊管理，在选定的II型和III型前置血管病例中，或能促成足月分娩和阴道分娩。尽管初步结果令人鼓舞，但FLP仍处于研究阶段，应仅限于在专科中心遵循机构审查委员会（IRB）批准的方案进行。我们强调需要根据解剖亚型、临床风险和患者价值观进行个体化护理。随着临床管理从统一方案转向更个性化的策略，未来的研究必须通过前瞻性试验和长期随访来验证新方法，以优化母儿结局。

引言

前置血管是一种对胎儿生命构成威胁的产科疾病，胎儿血管在缺乏华通胶或胎盘组织保护的情况下，穿过羊膜并靠近宫颈内口。若在产前未能识别，在宫颈扩张或胎膜破裂期间胎儿血管破裂可能导致胎儿快速失血甚至死亡，历史上未确诊病例的围产期死亡率超过50%。然而，通过超声进行产前检测并及时干预已显著改善了新生儿结局。

前置血管的估计发病率约为1/1200次妊娠，但在辅助生殖技术受孕的妊娠中观察到显著更高的发生率。其他风险因素包括已缓解的前置胎盘或低置胎盘、帆状脐带插入、双叶或副叶胎盘以及多胎妊娠。

一旦产前确诊，前置血管通常通过密切的孕晚期监测和计划性的晚孕期剖宫产进行管理，该策略与围产期死亡率的显著降低相关。然而，这种方法并非没有缺点，包括早产风险、长期住院以及剖宫产相关的母体发病率。此外，监测策略、产前皮质类固醇的作用以及分娩时机仍是临床争论的主题。

胎儿镜激光光凝术（FLP）是一种最初为双胎输血综合征开发的微创干预措施，现正被探索作为选定的II型和III型前置血管病例的潜在根治性治疗方法。通过在子宫内消融暴露的胎儿血管，FLP可能消除血管破裂的风险，从而实现门诊管理、足月分娩以及阴道分娩的可能性。

本综述探讨了当前指导前置血管诊断和管理的证据，特别关注两种不同的方法：（1）期待管理，包括密切监测和早产剖宫产；（2）通过FLP进行研究性治疗。我们批判性地审视了塑造这些策略的益处、局限性和不断发展的指南，并概述了个体化护理和临床创新的未来方向。

孕晚期前置血管监测：住院与门诊方法比较

在确认前置血管在孕晚期持续存在后，主要管理目标是防止因自发临产或未足月胎膜早破（PPROM）导致的胎儿血管破裂。这通常导致在妊娠30至34周期间常规住院进行密切监测，并计划晚孕期剖宫产，但越来越多的关注点集中在经过仔细筛选的低风险病例中门诊管理的可行性。

住院监测允许持续胎儿心电监护和快速应对产科急症，但可能带来医源性早产、医疗成本增加以及孕妇心理压力。相比之下，对于无临产迹象、宫颈长度正常且能快速到达医院的选定患者，门诊管理似乎是安全的。决策应个体化，考虑宫颈长度、产科史和就医便利性等因素。

产前皮质类固醇促胎肺成熟：时机、争议与个体化应用

根据美国妇产科医师学会（ACOG）的建议，对于妊娠24^0/7周至36^6/7周之间、有7天内早产风险的孕妇，推荐使用单疗程产前皮质类固醇（ACS）。在合并前置血管的妊娠管理中，建议在住院患者入院时（妊娠28至32周）给予ACS。

最近发表的一项关于前置血管管理的德尔菲研究达成了共识，即不应常规使用ACS，而应保留给有明确早产风险的患者，以避免不必要的胎儿暴露于潜在副作用，如新生儿低血糖。

前置血管的分娩时机：在早产风险与血管破裂风险间寻求平衡

分娩时机的选择仍然是前置血管妊娠管理中存在争议的方面，需要仔细平衡自发性血管破裂的风险与早产相关并发症。

Catanzarite等人报告了96例前置血管妊娠的良好结局，患者从妊娠30-32周开始住院。没有发生因前置血管破裂导致的围产期死亡，中位分娩孕周为35周。最近的指南，如来自母胎医学学会（SMFM）的指南，建议对无并发症的前置血管在妊娠35^0/7周至36^6/7周之间进行计划分娩，而具有额外风险因素（如短宫颈、出血史）的患者可能受益于更早的分娩。个体化决策至关重要，需结合患者具体情况和风险状况。

未来方向：探索胎儿镜激光光凝术治疗前置血管

胎儿镜激光光凝术（FLP）最近被探索作为选定的前置血管病例的潜在产前干预措施。这种研究性方法针对其根本病理生理学——暴露的胎儿血管穿过覆盖或邻近宫颈内口的胎膜——目标是消除前置血管破裂的风险，并可能允许妊娠继续至足月并实现阴道分娩。对于II型（胎盘分叶间血管连接）或III型（源自副叶胎盘或帆状插入的血管）前置血管，FLP在解剖学上可能是可行的。初步病例系列报道了成功消融血管后妊娠达到足月并实现阴道分娩。

然而，FLP是一种专业技术，伴有胎膜早破和早产的风险。需要进一步的研究来明确其安全性、有效性和长期结局。目前，FLP应仅限于在具有丰富胎儿镜手术经验的专科中心，作为研究方案的一部分进行。

结论

产前诊断改变了前置血管的预后，使得早期规划成为可能，并显著降低了围产期死亡率。当前的标准管理策略有效但并非没有代价。这些方法带有早产、母体手术发病率和心理社会压力的风险，促使人们对风险适应性护理的兴趣日益增长。新兴数据支持基于个体临床风险调整分娩时机，在选定的病例中，门诊监测可能是安全有效的。FLP作为一种潜在的变革性治疗方法出现，为选定的患者提供了避免计划性早产和剖宫产的可能性。然而，需要来自精心设计的前瞻性试验和长期随访的进一步证据，来验证FLP和个体化监测策略，最终优化所有前置血管妊娠的母儿结局。

实践要点

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  前置血管妊娠的分娩时机应个体化；在没有临床不稳定的情况下，通常在妊娠35周至37周之间分娩被认为是平衡胎儿血管破裂风险与早产并发症的最佳选择。
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  产前皮质类固醇应仅在7天内可能分娩时使用，避免在病情稳定的病例中不必要的暴露，以最小化新生儿低血糖等风险。
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  初步的FLP治疗选定的II型和III型前置血管显示出希望，但应仅限于研究环境。

研究议程

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  为推进前置血管的诊断和管理并指导未来的临床创新，我们提出以下研究重点：
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  风险适应性监测策略的前瞻性评估
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    开展前瞻性研究，比较无症状前置血管患者的住院管理与门诊管理。
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    开发和验证结合宫颈长度、产科史和急诊就医便利性的风险分层工具，以支持个体化监测计划。
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  优化FLP治疗前置血管
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    进行多中心试验，比较FLP与标准管理在选定的II型和III型前置血管病例中的结局。
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    建立FLP患者选择、手术技术和围手术期管理的标准化方案。
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  个体化分娩时机
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    研究基于特定风险因素（如血管与宫颈内口的距离、宫颈长度动态变化）的个体化分娩时机策略。
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    评估不同分娩孕周对短期和长期新生儿结局的影响。