慢性肾脏病基层管理：从筛查到转诊的综合策略

《Disease-a-Month》：Chronic kidney disease for the primary care provider

本综述为基层医生提供慢性肾脏病（CKD）管理的系统性框架，重点涵盖基于eGFR和尿白蛋白的诊断分期、新型药物（如RAASi、SGLT2i、MRA、GLP-1RA）的循证应用，以及整合肾脏衰竭风险方程的转诊策略，旨在通过基层医疗干预延缓疾病进展并优化专科资源调配。

　　

章节亮点

流行病学与疾病负担

慢性肾脏病的患病率持续攀升——根据美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，2021年美国成人患病率已达15%，较2011年上升约2.5%^1,2,3,4。CKD不仅普遍存在，更与显著并发症和死亡风险相关：2017年全球约120万人死于CKD，患病率达9.1%⁵，各国死亡率差异显著（10-31%）⁶。CKD已成为仅次于心血管疾病的全球健康威胁。

诊断、风险分层与病理生理

评估肾脏滤过功能最常用的指标是估算肾小球滤过率（eGFR），其通过血清内源性蛋白单次测量值推算滤过率。相较于依赖连续监测内/外源性物质的实测肾小球滤过率（GFR），eGFR因便捷性成为临床首选。但需注意，当患者肌肉量异常（如截肢或肌肉萎缩）或血清肌酐水平不稳定时，eGFR准确性会受限。

循证医学管理

CKD药物治疗证据主要源于糖尿病肾病研究，但近年多项试验已将适应症扩展至低eGFR合并蛋白尿患者，推动治疗策略从"病因导向"转向"蛋白尿导向"。例外情况包括狼疮性肾炎、镰状细胞肾病、淀粉样变性和多囊肾病等特殊病因。

专科转诊与晚期照护协调

肾病专科转诊时机始终存在争议，因研究证实接近肾脏替代治疗（透析或移植）的患者早期接受专科护理可显著降低死亡率^94,95,96,97。然而CKD高患病率与专科医生数量有限的矛盾，要求转诊必须聚焦疾病快速进展的高危人群。当前指南建议采用综合风险评估模型，整合eGFR下降斜率、尿白蛋白分级（如ACR≥300mg/g）和肾脏衰竭风险方程（如KFRE）等指标，实现精准转诊。

结论

慢性肾脏病管理是现代基层医疗实践中人口健康、循证医学和协同照护的交叉典范。面对全美15%成人患病率及相关心血管死亡负担，基层医生通过早期识别和干预可显著改变疾病轨迹。以蛋白尿为核心的治疗策略简化了药物选择，同时强化了RAASi、SGLT2i等疗法对心血管和肾脏的双重保护作用。基层医疗与专科服务的有效协作，将成为应对全球肾病负担加剧的关键防线。