对比增强EUS与常规EUS引导下细针活检联合宏观现场评估对胰腺实性病变诊断效能的多中心随机对照研究

《Gastrointestinal Endoscopy》：Contrast enhanced EUS versus conventional EUS guided fine needle biopsy with macroscopic on-site evaluation for solid pancreatic lesions: a multicenter randomized trial

本研究针对胰腺实性病变(SPL)诊断中对比增强EUS(CE-EUS)能否提升细针活检(FNB)效能的核心问题，通过多中心随机试验系统比较CE-EUS与常规EUS联合宏观现场评估(MOSE)的诊断价值。结果显示两组在假阴性率(6.0% vs 7.9%)、诊断准确率(95.3% vs 92.2%)等关键指标均无统计学差异，证实专用FNB针时代CE-EUS未显着提升诊断效能，为临床操作规范提供重要循证依据。

　　

胰腺实性病变(Solid Pancreatic Lesions, SPL)的精准诊断一直是消化内科和胰腺外科临床实践中的难点与挑战。传统的超声内镜(EUS)引导下细针穿刺(FNA)虽然广泛应用，但存在诊断灵敏度有限、需要多次穿刺以及可能漏诊等固有局限性。随着技术进步，细针活检(FNB)专用针的出现，通过获取组织学核心标本，理论上能提高诊断准确率；而宏观现场评估(Macroscopic On-Site Evaluation, MOSE)技术允许操作者实时肉眼评估获取标本的 adequacy（ adequacy ），进一步优化了穿刺过程。另一方面，对比增强超声内镜(Contrast-Enhanced EUS, CE-EUS)通过静脉注射超声对比剂，能够更清晰地显示病变的血流灌注特征，有助于识别肿瘤内部的坏死或乏血供区域，从而指导靶向穿刺，避免在无诊断价值的区域取样。先前有研究提示CE-EUS可能改善FNA的诊断效能，然而，在FNB技术日益成熟、MOSE常规应用的背景下，CE-EUS是否能为SPL的诊断带来额外的、显着的增益，缺乏来自设计严谨的多中心随机对照试验的高级别证据。这一问题对于优化临床诊疗路径、合理配置医疗资源具有重要意义。

为了回答这一科学问题，由香港中文大学外科学系Anthony Y.B. Teoh和Kelvin K.C. Ng等领衔的研究团队，联合来自意大利和韩国的三家转诊中心，共同设计并开展了一项多中心随机对照试验。该研究旨在头对头比较CE-EUS引导FNB与常规EUS引导FNB（均联合MOSE）对于直径≥1厘米的SPL的诊断性能。研究成果正式发表在消化内镜领域的权威期刊《Gastrointestinal Endoscopy》上。

研究者采用的关键技术方法主要包括：1）多中心、随机对照试验设计，纳入来自亚洲和欧洲三家医疗中心的连续患者，增强了结果的普适性；2）将符合条件的SPL患者随机分配至CE-EUS引导FNB组或常规EUS引导FNB组，两组均采用MOSE技术以确保获取标本的 adequacy ；3）使用统一的评估指标，包括假阴性率、灵敏度、特异性、诊断准确率、手术时间以及手术相关不良事件，进行客观比较。

结果

B-mode EUS和CE-EUS对乏血供区域的识别

研究首先评估了基线B模式EUS和CE-EUS对SPL内乏血供（avascular）区域的检测能力。在CE-EUS组中，基线B模式EUS识别出乏血供区域的比例为25.0%，而在常规EUS组中，这一比例为20.3%，两组间无统计学差异(p=0.526)。值得注意的是，在CE-EUS组中，应用对比剂后，乏血供区域的检测率从B模式下的25.0%进一步提升至31.3%，表明CE-EUS确实能够更敏感地探测到常规超声可能遗漏的缺血坏死区域。

诊断性能比较

核心的诊断效能分析显示，CE-EUS引导FNB与常规EUS引导FNB表现出高度相似的良好性能。CE-EUS组的假阴性率为6.0%，常规EUS组为7.9%，差异无统计学意义(p>0.999)。两组的诊断灵敏度（94.0% vs 92.1%, p>0.999）和特异性（均为100%, p>0.999）也极为接近。最终，CE-EUS组的诊断准确率为95.3%，常规EUS组为92.2%，组间比较同样未达到统计学显着性(p=0.718)。这些数据清晰地表明，在联合了MOSE技术和专用FNB针的前提下，增加CE-EUS引导并未能进一步显着降低漏诊风险或提升整体诊断准确性。

操作效率和组织获取量

研究还比较了两种方法在操作效率和组织获取量方面的差异。达到宏观可见核心(Macroscopic Visible Core, MVC)长度≥4毫米所需的穿刺次数，CE-EUS组中位数为1次，常规EUS组为1.5次，无显着差异(p=0.480)。所获取的MVC平均总长度，CE-EUS组为16.8毫米，常规EUS组为20.6毫米，虽然常规EUS组数值上略高，但统计学分析显示p=0.259，差异不显着。此外，两组的手术操作时间和手术相关不良事件发生率均相当。

结论与讨论

本研究的主要结论是，在这项针对≥1厘米SPL的多中心随机试验中，CE-EUS引导FNB与常规EUS引导FNB，在联合应用MOSE技术后，均实现了较低的假阴性率和较高的诊断准确率。然而，增加CE-EUS并未显示出优于常规EUS的额外诊断价值。

这一发现具有重要的临床意义和学术价值。它提示，在当今FNB专用针已成为标准配置、且MOSE技术被广泛采纳以实时确认标本 adequacy 的临床环境下，常规性地使用CE-EUS来指导SPL的FNB可能并非必要。这不仅有助于避免不必要的医疗开支（对比剂和相关设备费用），也简化了手术流程，可能缩短手术时间，减少患者不适。研究结果推动了临床实践的精细化，强调了技术组合的协同效应而非单一技术的叠加，即当FNB和MOSE这两个关键技术环节得到优化后，CE-EUS的边际效益可能变得有限。

当然，研究者也指出，本研究结果可能不适用于所有情况。例如，对于非常小（<1厘米）的病变、或者常规EUS下血流特征极其不典型的病变，CE-EUS的价值仍需进一步探讨。此外，本研究聚焦于诊断的组织学 adequacy 和准确率，未深入分析CE-EUS在病变定性（如鉴别腺癌、神经内分泌肿瘤、自身免疫性胰腺炎等）方面的潜在优势。未来研究可关注特定亚组患者或结合人工智能分析CE-EUS图像特征，以更精准地界定其临床应用场景。

总之，这项高质量的多中心随机试验为EUS引导下SPL活检的临床决策提供了强有力的证据支持。它表明，在现有技术条件下，常规EUS引导FNB联合MOSE已经能够达到非常理想的诊断效果，而CE-EUS可作为一项有益的补充技术，而非常规必需的升级手段。这一结论有助于指导临床医生更合理、更经济地选择诊断工具，最终使胰腺疾病患者获益。