关于骨质疏松症管理和骨折预防策略的最新进展

《JAAPA》：An update on osteoporosis management and fracture prevention strategies

骨质疏松症导致全球每3秒发生一例骨折，但80%患者未被诊断和治疗。美国预防服务任务组（USPSTF）2025年更新指南强调DEXA扫描联合FRAX评估筛查，推荐65岁以上女性常规筛查，男性70岁以上有风险者需筛查。诊断标准包括T-score≤-2.5、 fragility fracture或FRAX≥20%（主要骨折）或≥3%（髋部骨折）。治疗分抗骨吸收（如双膦酸盐、地诺单抗）和促骨形成（如特发性骨增长素、罗莫索单抗）两类，高风险者需转换至促骨药物。特殊人群包括糖尿病患者、更年期女性、吸烟者及术后患者，需针对性干预。生活方式调整（钙/维生素D摄入、负重运动）与药物结合可降低骨折风险

　　骨质疏松症是一种影响全球数亿人的慢性疾病，其特征是骨密度降低，骨骼变得脆弱，容易发生骨折。根据现有数据，每3秒钟就有一例与骨质疏松症相关的骨折发生，这一现象提醒我们，骨质疏松症虽被称为“无声疾病”，但其带来的健康风险却十分严重。令人担忧的是，大约80%的骨质疏松症相关骨折患者并未被确诊为骨质疏松症，也未接受相应的治疗。这不仅说明了骨质疏松症的诊断和治疗存在显著的医疗空白，也凸显了其对个体健康和医疗体系的深远影响。

骨质疏松症最常见于50岁以上的女性和男性，其中女性受影响更为普遍。全球范围内，每3名女性中就有1人会因骨质疏松症发生骨折，每5名男性中就有1人会受到影响。这些骨折通常发生在低能量创伤的情况下，比如从站立高度跌落，被称为“脆性骨折”。脆性骨折的发生不仅增加了患者再次骨折的风险，还可能导致住院治疗、高昂的医疗费用、活动能力下降、社会孤立以及抑郁等心理问题。研究显示，脆性骨折后，患者在第一年内发生第二次骨折的风险会增加三倍。而髋部骨折后，约有40%的患者无法独立行走，60%需要帮助完成日常活动，20%至24%的患者在一年内死亡。这些数据强调了骨质疏松症早期预防和及时干预的重要性，同时也突显了骨质疏松症对患者生活质量的深远影响。

在美国，骨质疏松症已经成为一个重大的公共卫生问题。据估计，超过5400万美国人存在低骨密度或骨质疏松症，这些人骨折的风险显著增加。随着人口老龄化趋势的加剧，这一问题预计将在未来几十年内变得更加严峻。骨质疏松症的医疗负担也十分巨大，预计到2025年，相关医疗费用将超过250亿美元，而到2030年可能接近570亿美元。尽管有效的治疗方法已广泛存在，但仍然有大量患者未能获得及时诊断和治疗，这不仅增加了个人的健康风险，也对医疗系统的整体效率和资源分配构成了挑战。

骨质疏松症的预防和管理需要从多个方面入手。首先，骨密度的建立和维持始于儿童和年轻人时期。在20岁左右，个体的骨密度达到峰值，这一阶段的营养摄入、运动习惯以及生活方式选择对骨健康至关重要。为了维持健康的骨密度，建议确保足够的钙和维生素D摄入，保持正常的体重指数（BMI），避免吸烟和过量饮酒，并积极参与有氧运动和力量训练。此外，维持正常的月经周期对女性骨健康尤为重要，因为雌激素水平下降是骨质疏松症的重要诱因之一。

在诊断方面，骨质疏松症通常通过双能X线吸收法（DEXA）扫描和骨折风险评估工具（如FRAX）进行评估。DEXA扫描主要测量脊柱、髋部和桡骨远端的骨密度，而FRAX则通过综合评估患者的风险因素来预测未来10年内发生骨折的概率。对于某些特殊人群，如患有甲状旁腺功能异常的患者，或在脊柱和髋部无法进行评估的情况下，还需要对桡骨远端进行检查。T-score和Z-score是常用的骨密度评估指标，其中T-score用于比较个体的骨密度与健康年轻成年人的平均水平，而Z-score则用于比较个体的骨密度与同龄、同种族和同性别的健康人群的平均值。T-score低于-2.5通常被定义为骨质疏松症，而T-score在-1.0至-2.5之间则属于骨量减少（osteopenia）。需要注意的是，脆性骨折本身即可作为诊断骨质疏松症的依据，而不必依赖T-score的数值。

在诊断之后，患者的综合评估对于制定有效的治疗方案至关重要。初始评估通常包括一系列实验室检查，如全血细胞计数（CBC）、电解质水平、25-羟基维生素D、完整甲状旁腺激素（iPTH）以及24小时尿钙和肌酐等。这些检查有助于识别潜在的骨密度下降原因，如慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）、甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏或高钙血症等。此外，根据临床怀疑，还可能需要进行其他检查，如乳糜泻检测、血清和尿液蛋白电泳等，以排除其他可能影响骨健康的疾病。

在治疗方面，骨质疏松症通常需要药物干预。抗吸收药物（如双膦酸盐、地诺单抗）和促骨形成药物（如特立帕肽、阿巴帕肽、罗莫佐单抗）是目前主要的治疗选择。抗吸收药物通过抑制骨吸收来减缓骨密度下降的速度，而促骨形成药物则通过刺激成骨细胞活动来促进骨生成。根据患者的骨折风险等级，治疗方案会有所不同。对于骨折风险较高的患者，通常推荐使用促骨形成药物，而抗吸收药物则适用于骨折风险一般但需要长期干预的情况。此外，某些药物（如双膦酸盐）需要定期进行骨密度监测，并在使用一段时间后建议停药，以减少骨吸收反弹的风险。

在管理骨质疏松症的过程中，生活方式的调整同样不可忽视。饮食方面，应确保足够的钙和维生素D摄入，优先选择食物来源，必要时可辅以补充剂。同时，患者应避免过量饮酒，因为酒精摄入可能影响钙的吸收和骨骼健康。对于吸烟者，戒烟是改善骨密度的重要措施，因为吸烟与骨密度下降之间存在明确的剂量依赖关系。此外，规律的运动，尤其是负重运动和力量训练，有助于维持甚至提高骨密度，并降低跌倒和骨折的风险。对于行动受限或需要特别指导的患者，可推荐其接受物理治疗，以制定个性化的锻炼计划。

对于特定人群，如患有进食障碍、接受过减肥手术、出现早发性卵巢功能不全、糖尿病患者以及跨性别者，骨质疏松症的风险可能更高或更复杂。例如，早发性卵巢功能不全的女性可能需要激素替代治疗，以防止骨密度进一步下降。而糖尿病患者即使骨密度正常，也可能因骨骼质量下降而面临更高的骨折风险。对于跨性别者，激素治疗的类型和持续时间对骨密度有显著影响，因此需要根据个体情况进行个性化管理。

在实际临床实践中，骨质疏松症的诊断和治疗常常面临挑战。一方面，许多患者对骨质疏松症的认知存在误区，认为它只是老年人的常见问题，忽视了年轻人群也可能受到影响。另一方面，医生在面对骨质疏松症患者时，可能会因缺乏足够的专业知识或对风险评估工具的使用不当而延误诊断和治疗。此外，某些药物（如地诺单抗、双膦酸盐）虽然在降低骨折风险方面效果显著，但也可能带来副作用，如骨坏死或骨折反弹，因此需要在医生的指导下谨慎使用。

随着医学研究的不断深入，骨质疏松症的管理策略也在不断完善。美国预防服务任务组（USPSTF）在2025年初发布了最新的骨质疏松症筛查指南，这些指南在很大程度上支持了既往的建议，为医生提供了更明确的行动依据。然而，指南也指出，某些骨折风险评估工具在不同种族和民族群体中的适用性可能存在局限，这可能导致骨质疏松症治疗中的种族差异。因此，医生在使用这些工具时，应结合患者的个体情况，避免过度依赖单一的评估方法。

总体而言，骨质疏松症的预防和治疗需要多学科协作，包括内分泌科、骨科、老年病科以及家庭医生等。医生在面对骨质疏松症患者时，应主动进行筛查和诊断，及时干预，同时关注患者的综合健康状况。通过加强患者教育、改善生活方式、合理使用药物以及定期监测骨密度，可以有效降低骨折风险，改善患者的生活质量，并减少医疗系统的负担。骨质疏松症的管理不仅是一项医疗任务，更是一项社会责任，需要全社会共同努力，以减少这一疾病带来的严重后果。