HIV患者在接受抗逆转录病毒治疗（ART）后的前24个月内治疗依从性变化轨迹：来自南非的电子健康记录队列研究

《JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes》：HIV Patient Treatment Adherence Trajectories in First 24 months After ART Initiation Among Adults: An Electronic Health Records Cohort From South Africa

HIV治疗依从性研究：南非近百万成人患者的长期动态与影响因素分析，显示初期依从率54%显著下降至47%，男性及年轻患者依从性较差，且低依从者在后续12个月中难以改善，提示需针对不同人群制定干预措施，以支持2030年消除新传播的目标。

　　在这项研究中，我们探讨了在南非接受抗逆转录病毒治疗（ART）的成年人在治疗初期的依从性模式及其相关的人口学和临床因素。研究利用了全国性的电子医疗记录系统数据，覆盖了从2015年到2018年间开始治疗的近100万人。我们的目标是识别在治疗早期表现出不同依从性模式的患者群体，并评估这些模式如何影响他们后续的治疗效果。通过分析这些依从性变化，我们希望为改善治疗依从性提供数据支持，从而推动“不可检测即不可传播”（U=U）策略，实现到2030年遏制新感染的目标。

### 依从性的总体趋势

研究发现，在治疗开始后的前12个月，平均依从性为54%，而在接下来的12个月（13–24个月），这一比例下降至47%。这意味着在治疗初期，患者的依从性相对较高，但随着时间的推移，整体依从性有所减弱。值得注意的是，大多数在治疗开始后前12个月依从性最低（0%–25%）的患者在随后的12个月中未能改善他们的依从性。这种模式表明，治疗早期的依从性表现可能是长期依从性的重要预测因素，这强调了在治疗初期对依从性的关注和干预的重要性。

此外，研究还发现，尽管2018年接受治疗的患者比早期患者更有可能维持较高的依从性水平，但男性患者在达到和维持最优依从性方面仍然面临较大挑战。同时，年龄较大的患者（≥25岁）比年轻患者（15–24岁）更有可能在治疗初期表现出较高的依从性，但随着治疗时间的延长，他们更可能出现依从性反弹，即从高依从性下降到较低水平。这些发现提示，年龄和性别是影响ART依从性的关键因素，因此在设计依从性干预措施时，需要考虑到这些差异。

### 依从性模式与预测因素

研究中将依从性分为三种模式：**改善依从性**（从≤89%提升至≥90%）、**维持依从性**（从≥90%保持在≥90%）以及**依从性反弹**（从≥90%下降至≤89%）。这些模式反映了不同患者群体在治疗过程中的依从性变化趋势，也为制定个性化的依从性干预措施提供了依据。

对于改善依从性的患者，研究发现他们在治疗开始后的第一年可能表现不佳，但在随后的第二年有较大的提升空间。这表明，某些患者可能在治疗初期需要更多的支持和引导，以帮助他们逐步建立良好的依从性习惯。而对于维持依从性的患者，他们能够在整个治疗过程中保持较高的依从性，这可能与他们的社会支持、经济状况以及对治疗的正确认知有关。最后，依从性反弹的患者则表现出较大的波动性，这可能与治疗疲劳、经济压力、药物副作用或其他外部因素有关。

### 依从性与治疗效果的关系

治疗依从性直接影响治疗效果。研究表明，较高的依从性水平有助于实现病毒载量的抑制，从而降低HIV的传播风险，并提高患者的生存率和生活质量。然而，由于南非的医疗资源分布不均，许多患者在治疗过程中面临依从性挑战，尤其是在偏远地区或人口稀少的省份。这些地区往往缺乏足够的医疗设施，患者需要长途跋涉才能获得治疗，这增加了他们错过治疗的可能。

此外，不同性别和年龄段的患者表现出不同的依从性模式。例如，男性患者在治疗初期更容易出现依从性不足，而女性患者则更有可能维持较高的依从性。这可能与社会文化因素有关，例如男性对治疗的态度、对医疗机构的接受度以及工作压力等。对于年轻患者（15–24岁），他们可能更容易受到心理因素的影响，如抑郁、焦虑或对治疗的误解，这些都可能降低他们的依从性。然而，研究也发现，年轻患者的依从性反弹率相对较低，这表明他们可能在某些情况下更容易维持治疗依从性。

### 治疗依从性的影响因素

研究中识别了多个与治疗依从性相关的重要因素，包括患者的年龄、性别、治疗开始年份、初始治疗状态（是否为首次接受治疗）以及所在省份。例如，年龄较大的患者（≥25岁）比年轻患者更有可能在治疗开始后的第一年达到较高的依从性，但在随后的第二年更容易出现依从性下降。这可能与年龄增长带来的多重慢性疾病（如高血压、糖尿病、结核病）有关，这些疾病可能导致患者感到负担加重，从而影响他们的治疗依从性。

另一方面，2018年接受治疗的患者比早期患者更有可能维持较高的依从性，这可能与新药物的引入和治疗方案的优化有关。新的治疗方案，如单一剂量的联合药物（单片剂），减少了患者的服药负担，提高了依从性。此外，治疗开始时间较晚的患者可能更熟悉治疗流程，从而更容易坚持治疗。然而，这一发现并不适用于所有患者，特别是男性患者，他们在治疗初期和后期都表现出较低的依从性，这提示我们需要进一步关注男性群体的依从性问题。

### 研究的意义与未来方向

这项研究的意义在于揭示了治疗依从性在不同人群中的差异，并为制定更有效的干预措施提供了数据支持。例如，针对年轻患者的依从性问题，可以考虑提供更多的心理支持、改善治疗环境以提高他们的参与度，并设计适合他们的依从性教育方案。而对于男性患者，需要建立更男性友好的医疗服务，例如提供更多的男性专属咨询和支持服务，以减少他们对治疗的抵触情绪。

此外，研究还强调了在治疗初期进行依从性监测的重要性。由于依从性在治疗过程中可能发生变化，早期识别和干预可以有效提高患者的长期依从性，从而改善治疗效果。同时，考虑到南非的地理和人口分布特点，我们需要在人口稀少的地区加强医疗资源的投入，例如建立更多的治疗点、提供远程医疗支持或发展社区主导的治疗模式，以减少患者因距离和交通问题而错过治疗的风险。

### 结论

总体而言，南非的ART依从性水平仍然低于理想的治疗要求，这表明需要在多个层面采取措施来提高依从性。从个体层面来看，心理支持、社会支持和对治疗的正确认知是提高依从性的关键因素。从系统层面来看，优化治疗方案、改善医疗基础设施以及加强社区支持都是不可或缺的。未来的研究应进一步探索影响依从性的深层次原因，包括社会经济因素、文化观念以及心理健康问题，并根据这些因素设计更加个性化的干预措施，以确保所有患者都能达到并维持高水平的依从性，从而推动U=U策略的实施，最终实现到2030年遏制新感染的目标。