综述：芬太尼之外：非法阿片类药物中赛拉嗪的出现

《JAAPA》：Beyond fentanyl: The emergence of xylazine in illicit opioids

本文系统综述了赛拉嗪（xylazine）作为兽用药在非法阿片类药物（如海洛因、芬太尼）中掺杂的现状，详细阐述了其历史、药理学、毒理学、中毒与戒断的病理生理学、医疗管理（包括伤口护理）及减害策略，旨在提升医师助理（PAs）等临床医生识别与处理赛拉嗪相关危害的能力，以应对这一被白宫列为新兴公共卫生威胁的挑战。

　　

摘要

赛拉嗪是一种兽用药物，已成为阿片类药物（尤其是海洛因和芬太尼）中常见的掺杂物。本文对该药物进行了全面综述，包括其历史、药理学、毒理学、病理生理学、戒断症状、医疗管理、相关伤口护理以及减害策略，以便医师助理和其他临床医生能够更好地识别患者中可能的赛拉嗪误用，并为赛拉嗪相关危害提供充分治疗。

正文

历史

赛拉嗪，商品名包括Rompun、Anased、Sedazine和Chanazin，在1960年代最初是作为人类的潜在抗高血压药物被研发的。但由于其镇静作用，该药物的研发很快被终止。随后，该药物在动物身上进行了研究，并于1972年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，作为镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂用于兽医领域，常见于狗、猫、鹿和马。

赛拉嗪通常被称为“tranq”，当与阿片类药物合用时则被称为“tranq dope”。它于2001年首次在波多黎各的非法毒品交易中被发现。该药物于2006年首次出现在美国大陆，目前已在48个州被识别，其使用主要集中在康涅狄格州和费城。在其于美国出现之初，它与2%的海洛因和芬太尼过量事件有关；然而，这一比率多年来稳步上升。在2018年至2021年间，美国涉及赛拉嗪的死亡人数增加了1238%。到2022年，在23%的非法制造芬太尼粉末以及7%的芬太尼药片中检测到了赛拉嗪。

赛拉嗪的给药途径多样，包括口服、经鼻、静脉注射、皮下注射、肌肉注射或烟雾吸入。该药物最常与芬太尼、海洛因或可卡因联合使用，以增强这些药物的效果。

药理学与毒理学

赛拉嗪属于拟交感神经药类的α₂受体激动剂。该类别的其他药物包括可乐定、洛非西定和右美托咪定。该药物通过刺激外周和中枢神经系统中的α₂受体，抑制去甲肾上腺素和肾上腺素的释放而起作用。赛拉嗪具有亲脂性，当静脉注射时，药物被快速吸收并分布到中枢神经系统和肾脏。效应在数分钟内开始，可持续长达4小时。该药物通过肝脏代谢（很可能是通过噻嗪环分解，主要代谢产物为2,6-二甲基苯胺），并通过尿液排出。

赛拉嗪检测尚未纳入标准尿液药物筛查。尽管大多数医疗机构目前将尿液样本送往外部实验室检测赛拉嗪的存在，但床旁检测已经可用，现在可以购买到赛拉嗪尿液检测试纸。

中毒与过量的病理生理学

受赛拉嗪影响的患者可能表现为中枢神经系统抑制、心动过缓和低血压。赛拉嗪过量可能表现为多种中枢神经系统症状，从共济失调和视力模糊到头晕和言语不清、呼吸抑制、高血糖，以及心血管症状包括心动过缓和心电图上的非特异性ST段改变。这些效应通常持续约4小时，应进行支持性治疗。维持呼吸功能至关重要。

在动物模型中，赛拉嗪表现出与芬太尼相似的剂量依赖性致死率增加。一项研究发现，暴露于赛拉嗪后30分钟内可能发生死亡，而芬太尼导致的死亡可能需要60分钟。当两种药物同时使用时，其致死效应会增强。海洛因和芬太尼会导致脑缺氧，随后通常会出现脑氧合增加以代偿。然而，一项研究发现，当芬太尼或海洛因与赛拉嗪混合时，脑缺氧时间延长，并且随后的氧合增加不会发生。这些效应可能归因于赛拉嗪的血管收缩特性，它减少了流向大脑的血流并阻止了代偿性氧合，这解释了赛拉嗪在放大阿片类药物相关死亡中的作用。

此外，尽管纳洛酮通常是逆转阿片类药物过量的关键一线药物，但它不太可能抵消赛拉嗪的效应，这加剧了与赛拉嗪使用相关的死亡率增加的担忧。当赛拉嗪与阿片类药物联合使用时，这构成了一个挑战。尽管如此，任何疑似赛拉嗪过量的情况都应使用纳洛酮治疗，以逆转可能由阿片类药物引起的那部分过量。目前，尚无能够逆转赛拉嗪过量的药物。

管理

戒断

经历赛拉嗪戒断综合征的患者报告在最后一次使用后6至12小时内出现焦虑、躁动、易怒和烦躁不安。经历阿片类药物（赛拉嗪常被添加到其中）戒断的患者可能会出现流泪或流涕、立毛、肌痛、腹泻、恶心或呕吐、瞳孔放大、畏光、失眠、自主神经功能亢进和打哈欠。目前没有FDA批准的药物专门治疗赛拉嗪戒断，也没有该病症管理的标准指南；然而，一些病例研究提供了一些可用方案的指导。

由于赛拉嗪常与阿片类药物联合使用，赛拉嗪戒断的治疗应包括阿片类药物戒断的治疗。阿片类药物戒断的两个循证治疗选择是美沙酮和丁丙诺啡。这两种药物都可以在戒毒环境中开始使用并逐渐减量，但最佳实践是使患者稳定并长期维持这些药物。此外，洛非西定是一种口服药物，已获FDA批准用于治疗阿片类药物戒断综合征，与赛拉嗪一样，也是一种α₂激动剂，也已在住院环境中用于赛拉嗪戒断的管理。与同类其他药物（如可乐定）相比，洛非西定可能导致的不良反应（如低血压）更少。然而，它尚未获得FDA批准用于治疗赛拉嗪戒断综合征。

另外，临床前动物模型显示，给予赛拉嗪后会出现短暂性贫血和高血糖。尽管这些情况在人类中的程度尚不清楚，但临床医生应告知患者这些风险，并定期监测使用赛拉嗪的个体是否有任何贫血或高血糖的迹象或症状。

伤口护理

赛拉嗪带来的另一个重大挑战是其容易引起坏死性皮肤溃疡。虽然皮肤和软组织感染在静脉吸毒者中很常见，但与赛拉嗪使用相关的伤口是独特的。这些伤口可能出现在注射部位，也可能出现在身体的其他部位，通常远离注射部位。这些伤口逐渐扩大，直径通常大于10厘米。它们也常常呈现异质性，中央有坏死区域，看起来可能类似于烧伤。

赛拉嗪使用中伤口形成的病理生理学尚未完全明了；然而，据信这些伤口的形成很可能是因为赛拉嗪是一种局部血管收缩剂。血管收缩阻碍了滋养皮肤的表浅毛细血管的血流，并导致随后组织死亡。持续向伤口内注射会促进伤口的进展。

目前尚无针对赛拉嗪相关伤口的标准化治疗建议。然而，治疗应采用基本的伤口护理技术。评估伤口并详细记录其尺寸、外观和任何感染迹象非常重要。通常不需要口服抗生素，除非存在明确的感染迹象，如发热或注射部位有脓液。受影响区域应使用肥皂和水或生理盐水溶液彻底清洁。根据有经验的医护人员的做法，可以使用Xeroform敷料、藻酸钙和藻酸银敷料来治疗这些伤口。麦卢卡蜂蜜水凝胶、胶原酶软膏和次氯酸伤口溶液可用作清创剂。可使用局部莫匹罗星来提供针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的保护。

患者常常为了寻求止痛而继续向伤口内注射芬太尼或赛拉嗪，这会加剧组织损伤。为了有效愈合并防止细菌重复感染的可能性，必须鼓励患者避免在受影响区域附近进一步静脉注射毒品。为了使患者稳定并防止持续使用物质，应使用美沙酮或丁丙诺啡进行阿片受体激动剂治疗。通过适当的护理，这些伤口会愈合，但过程可能需要数周至数月。如果伤口没有改善、恶化或出现感染迹象，应将患者转诊给伤口专科医生。

减害策略

减害策略是以患者为中心的干预措施，用于减少持续使用物质带来的危险。对于正在积极使用阿片类药物和赛拉嗪的患者，可以采用几种减害策略。首先，有些患者可能是在不知情的情况下使用了赛拉嗪。赛拉嗪试纸条可用于检测其他药物中是否存在赛拉嗪作为掺杂物，以帮助患者避免使用它。

为了降低过量风险，患者应避免在无人监督的情况下使用药物。一些城市设立的阿片类药物过量预防中心允许个人在训练有素的工作人员的监督下使用药物，这些工作人员可以帮助预防过量死亡。另一种减害策略是确保纳洛酮的随时可用。像芬太尼这样的阿片类药物经常与赛拉嗪联合使用，并且两种药物具有协同效应。因此，应教育使用含赛拉嗪的阿片类药物的患者，让他们了解随时备有纳洛酮的重要性，以及如何在发生过量时使用该药物。患者应理解，纳洛酮只能逆转由阿片类药物引起的那部分过量。使用赛拉嗪的个人还应接受关于使用清洁针具和其他清洁吸毒器具的教育，以降低感染艾滋病病毒（HIV）和丙型肝炎等传染病的风险。

使用非污名化语言

在讨论赛拉嗪时，提供者避免使用污名化语言至关重要。媒体将赛拉嗪描绘成“僵尸药”，原因是其镇静效应和相关的皮肤溃疡。这种语言将使使用赛拉嗪的患者非人化。患有物质使用障碍的人通常由于长期存在的制度化污名而不愿寻求医疗护理。将滥用赛拉嗪的人描绘成非人的语言，使得患者不太可能为赛拉嗪使用及其相关并发症寻求护理。延迟护理对使用赛拉嗪的患者可能产生毁灭性影响，并可能导致死亡率增加。

结论

随着赛拉嗪在非法毒品供应中日益普遍，医师助理必须对这种药物及其效应进行自我教育，以便有效识别患者中可能的使用情况。识别赛拉嗪中毒、过量和戒断的迹象和症状，以及该药物的相关并发症，对于医疗保健提供者妥善管理患者至关重要。除了赛拉嗪使用的迹象和症状外，医师助理还应了解护理受影响患者的整体最佳实践。特别是，医师助理应以非评判性、去污名化的方式就赛拉嗪使用进行讨论，以确保患者感到舒适并寻求治疗。医师助理必须学会如何有效地与患者沟通，告知他们可能表明赛拉嗪使用并发症的症状，如低血压、贫血、高血糖和慢性伤口。医师助理还应在管理这些患者时采用减害策略，包括向患者提供纳洛酮并对其进行相关教育。医师助理应熟悉赛拉嗪相关伤口的表现，学习如何有效处理它们，并判断何时将患者转诊进行伤口护理。通过保持信息灵通并与患者就赛拉嗪使用进行开放对话，医师助理可以在早期干预和治疗中发挥关键作用。