HIV风险与医疗可及性：美国南部成年人群的健康公平挑战

《AIDS and Behavior》：Association Between HIV Risk and Health Care Access Among U.S. Adults in the South: Insights from the 2022 Behavioral Risk Factor Surveillance System

本刊推荐：为解决美国南部HIV新发病例负担最重、高风险人群医疗可及性数据有限的问题，研究人员基于2022年行为风险因素监测系统（BRFSS）开展了HIV风险（注射毒品、交易性行为、性病治疗、无套肛交、多性伴）与医疗可及性（医保覆盖、固定医生、定期检查、医疗负担能力）的关联研究。结果显示，未调整模型中HIV高风险人群无医保（OR=1.55）、无固定医生（OR=2.00）、延迟检查（OR=1.75）及无法负担医疗（OR=2.26）的风险显著更高；调整协变量后，医疗负担能力差异仍显著（aOR=1.69）。本研究为南部的HIV精准防控和健康公平政策提供了关键证据。

　　

在美国，艾滋病病毒（HIV）的防控战役已持续四十余年，但南部各州始终是新发诊断的“重灾区”。这里集中了全国52%的HIV诊断病例，密西西比州和阿拉巴马州的发病率（分别为18/10万和16/10万）持续高于全国平均水平（13/10万）。更令人担忧的是，这片土地上也交织着贫困率高、医疗资源短缺、保险覆盖率低等结构性问题。当高风险行为（如注射毒品、交易性行为、多性伴等）遭遇有限的医疗可及性，会碰撞出怎样的健康危机？这一问题至今缺乏系统解答。

为此，研究团队利用2022年行为风险因素监测系统（BRFSS）这一全国性复杂抽样调查数据，聚焦南部16个州的191,266名成年人，开展了一项揭示HIV风险与医疗可及性关联的突破性研究。他们发现，在过去一年内存在HIV高风险行为的个体（约占6%），在未调整其他因素时，其无健康保险、无固定医生、延迟年度检查、因经济原因无法就医的风险分别是低风险人群的1.55倍、2.00倍、1.75倍和2.26倍。即使在调整了种族、年龄、收入等社会人口学因素后，高风险人群因财务约束无法获得医疗服务的风险仍显著增高69%（aOR=1.69）。这项发表于《AIDS and Behavior》的研究，首次大规模量化了美国南部HIV风险与医疗可及性之间的尖锐矛盾，为终结HIV流行（Ending the HIV Epidemic, EHE）计划提供了靶向干预的关键依据。

研究团队采用横断面研究设计，对2022年BRFSS中南部州的数据进行二次分析。该数据库采用双阶段整群抽样设计，通过土地线和手机用户双框架招募18岁以上非机构居住成年人，并使用“ rake加权 ”方法对样本进行复杂加权处理，以确保结果对南部成年人群的代表性。统计分析采用SAS 9.4软件，首先通过Rao-Scott卡方检验比较高风险与低风险人群在四个医疗可及性指标上的差异，随后进行加权逻辑回归分析（包括未调整和调整协变量模型），并控制种族/民族、性别、性取向、教育、收入、就业和婚姻状况等混杂因素。所有分析均使用_LLWPWT（最终权重）、_PSU（初级抽样单元）和_{_STSTR}（分层）变量处理复杂抽样设计。

描述性统计与卡方分析结果

研究样本涵盖121,966名受访者，加权后代表99,577,348名南部成年人。人群以非西班牙裔白人（55%）、异性恋者（90%）为主，半数已婚（50%），多数具有高中以上学历（59%）。约6%的成年人被界定为HIV高风险人群。卡方检验显示，高风险人群在医保覆盖率（84% vs 89%）、拥有固定医生（69% vs 82%）、一年内进行常规检查（67% vs 78%）等方面的加权百分比均显著低于低风险人群，而因经济原因无法就医的比例则显著更高（25% vs 13%），所有比较p值均<0.001。

逻辑回归分析结果

未调整模型显示，HIV高风险状态与所有四项医疗可及性障碍均显著相关。调整社会人口学协变量后，高风险人群因财务约束无法获得医疗服务的风险依然显著（aOR=1.69，95% CI：1.45-1.97），但其与医保覆盖、固定医生拥有率、定期检查的关联不再显著。这表明，经济可及性是美国南部HIV高风险人群面临的最顽固、最独立的医疗障碍。

讨论与启示

本研究揭示，经济壁垒是横亘在南部HIV高风险人群与医疗服务之间的最深鸿沟。这直接制约了暴露前预防（PrEP）用药、HIV检测、性病筛查等关键预防服务的可及性，可能导致诊断延迟、治疗滞后和传播链持续。值得注意的是，COVID-19大流行可能加剧了这一危机：疫情期间，非紧急临床服务（如PrEP发放、性健康咨询）和减少伤害项目（如针具交换）被迫中断，而心理健康问题激增又推高了物质使用和风险性行为。尽管《平价医疗法案》（ACA）要求大多数保险计划免费覆盖PrEP和相关服务，USPSTF也给予其A级推荐，但南部各州在医疗补助计划（Medicaid）扩张上的滞后、事前授权要求、以及基层医疗资源匮乏，仍使许多高风险者被挡在预防门外。

研究建议，未来政策应着力于三方面：一是通过医疗补助扩张和ACA合规计划强化，提高PrEP和检测服务的报销能力；二是将PrEP服务与性病诊断结果无缝衔接，利用移动健康（mHealth）工具对高风险群体进行定期筛查；三是在公共卫生紧急事件中确保减少伤害服务和远程医疗的连续性。唯有破解医疗可及性的结构性瓶颈，才能为终结HIV流行的国家目标铺平道路。

局限与展望

本研究依赖自我报告数据，存在社会期望偏倚和回忆偏倚的可能；横断面设计亦无法推断因果关系。未来需借助定性研究或纵向追踪，深入揭示经济障碍的作用机制，并设计针对性的干预试验。尤其在后疫情时代，重新评估HIV风险与医疗可及性的关联，对于校准防控策略具有紧迫意义。

总之，这项研究以确凿的数据敲响警钟：在美国南部，HIV高风险与医疗可及性不足已是缠绕的双生藤蔓。唯有斩断经济壁垒这一最坚韧的根茎，才能让预防服务的阳光照进每一个被阴影笼罩的角落。